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Propriétaire de la police (nom complet en caractères
Patient (nom complet en caractères d’imprimerie)
d’imprimerie)
Signature
Signature
Date
Date
Si le patient avait moins de 60 ans à la date de prise d’effet ou de renouvellement de la police, veuillez répondre aux questions
suivantes :
Durant l’entière période de six mois précédant immédiatement son départ de sa province de résidence :
Le patient a-t-il présenté tout nouveau symptôme ou une augmentation de la fréquence d’apparition ou
de la gravité du ou des symptômes?
Oui Non
Le patient a-t-il eu besoin d’attention médicale, d’une consultation auprès d’un médecin ou de l’établissement
d’un diagnostic, ou encore a-t-il dû recevoir un traitement ou être hospitalisé?
Oui Non
Le patient a-t-il reçu / eu besoin de recevoir un traitement à l’oxygène ou de nouvelles directives modifiant son
traitement / sa médication (y compris un changement de posologie ou d'utilisation)?
Oui Non
Si le patient avait 60 ans ou plus à la date de prise d’effet ou de renouvellement de la police, veuillez répondre aux questions
suivantes :
Durant l’entière période de 365 jours précédant immédiatement son départ de sa province de résidence :
Le patient a-t-il présenté tout nouveau symptôme ou une augmentation de la fréquence d’apparition ou
de la gravité du ou des symptômes? Oui Non
Le patient a-t-il eu besoin d’attention médicale, d’une consultation auprès d’un médecin ou de l’établissement
d’un diagnostic, ou encore a-t-il dû recevoir un traitement ou être hospitalisé? Oui Non
Le patient a-t-il reçu / eu besoin de recevoir un traitement à l’oxygène ou de nouvelles directives modifiant son
traitement / sa médication (y compris un changement de posologie ou d’utilisation)? Oui Non
DÉCLARATION ET AUTORISATION
• J’autorise / Nous autorisons tout médecin autorisé,
tout praticien, tout hôpital, toute clinique ou tout autre
établissementmédical ou paramédical, ou toute compagnie
d’assurance à fournir à La Great-West, compagnie
d’assurance-vie ou à toute autre tierce partie désignée par
celle-ci tout renseignement sur mon état de santé, mes
antécédents médicaux ou mes traitements, ou sur l’état
de santé, les antécédents médicaux ou les traitements
de mes personnes à charge, ainsi que des copies de tout
dossier d’hôpital ou médical. Une photocopie de la présente
autorisation est aussi valable que l’original.
• J’atteste / Nous attestons que les renseignements sont à
ma / notre connaissance véridiques, corrects et complets.
• De plus, j’autorise / nous autorisons la Great-West à recevoir
des renseignements médicaux des fournisseurs et d’autres
assureurs ou à leur en divulguer en vue de faciliter le paiement
et la coordination des prestations.
• J’autorise / Nous autorisons La Great-West, compagnie
d’assurance-vie ou toute société ou personne désignée par
celle-ci à divulguer tout renseignement me/nous concernant à
tout fournisseur de soins ou de services médicaux ou à toute
tiercepartie tant au Canada qu’à l’extérieur du Canada. Une copie
du présent original est aussi valable que l’original.
• J’autorise / Nous autorisons La Great-West, compagnie
d’assurance-vie et ses agents à coordonner le versement des
prestations avec toute autre compagnie d’assurance pouvant avoir
des obligations à respecter à l’égard de la présente demande de
règlement.
• J’enjoins / Nous enjoignons par la présente directement
La Great-West, compagnie d’assurance-vie à verser et à recevoir
des sommes ainsi qu’à négocier des règlements avec d’autres
assureurs au nom du patient.
Veuillez envoyer le présent formulaire et les originaux des reçus à :
La Great-West, compagnie d’assurance-vie
Unité de l’assurance-maladie individuelle
C.P. 6000
Winnipeg MB R3C 3A5
1 866 430-2863
Les renseignements personnels que vous fournissez sont conservés dans la plus grande confidentialité
et serviront à l’évaluation de votre demande de règlement et à l’administration du régime collectif.
IMPORTANT : Veuillez répondre à toutes les questions. La présente demande sera retournée si les renseignements
nécessaires sont erronés ou incomplets. Toutes les demandes de règlement aux termes du présent
régime sont soumises par l’entremise du propriétaire de la police. Il se peut que nous échangions
des renseignements personnels au sujet des demandes de règlement avec le propriétaire et avec
une personne agissant en son nom, au besoin, aux fins de la vérification de l’admissibilité et de la
gestion des demandes de règlement.
