Signature du participant du régime : Date :
(Suite à la page suivante)(Suite à la page suivante)
Page 1 de 3
Ce document contient de l'information et des champs de formulaire. Pour lire l'information, appuyez sur la flèche vers le bas à partir d'un champ de formulaire.
M6453(CANNABIS)(f)-1/20
© La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie. Tous droits réservés. Canada Vie et le symbole social sont des marques de commerce de La Compagnie d’Assurance
du Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.
Formulaire d’autorisation préalable de médicament
Cannabis médicinal
Ce formulaire vise à obtenir les renseignements nécessaires à l’évaluation de votre demande de règlement pour médicament.
IMPORTANT : Veuillez répondre à toutes les questions. L’évaluation de votre demande de règlement sera retardée si le présent
formulaire est incomplet ou s’il comporte des renseignements erronés.
Les frais pouvant être exigés pour remplir le présent formulaire doivent être acquittés par le participant du régime ou le patient.
La Canada Vie reconnaît et respecte l’importance de la vie privée. Les renseignements personnels recueillis serviront à l’évaluation de
l’admissibilité aux médicaments visés et à l’administration du régime collectif. Pour obtenir un exemplaire de nos Normes en matière
de protection de renseignements personnels ou si vous avez des questions sur les politiques et les pratiques de la Canada Vie en
matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux prestataires de services), consultez le www.canadavie.com ou
écrivez au chef de la conformité de la Canada Vie.
J’autorise la Canada Vie, tout prestataire de soins de santé, le gestionnaire de mon régime, toute autre compagnie d’assurance ou
de réassurance, les administrateurs des programmes d’État ou des programmes d’aide aux patients ou de tout autre programme
d’avantages sociaux, toute autre organisation ou tout prestataire de services travaillant avec la Canada Vie ou avec ceux précités,
situés au Canada ou à l’étranger, à échanger ces renseignements personnels lorsqu’ils s’avèrent nécessaires et pertinents aux ns
précitées. Il est entendu que les renseignements personnels peuvent être divulgués aux personnes autorisées en vertu des lois
applicables au Canada ou à l’étranger.
Je reconnais que ces renseignements personnels sont nécessaires pour évaluer l’admissibilité à ce médicament et pour administrer
le régime collectif. Je reconnais que mon consentement permet à la Canada Vie de traiter ma demande de règlement et que mon
refus de consentir peut entraîner un retard dans le traitement de ma demande de règlement ou son refus. La Canada Vie se réserve
le droit de vérier les renseignements fournis sur ce formulaire à tout moment, et ce consentement s’étend à toute vérication de ma
demande de règlement. Je peux en tout temps révoquer mon consentement par l’envoi d’un avis écrit en ce sens.
Je consens également à ce que la Canada Vie et ses sociétés afliées utilisent mes renseignements personnels à des ns de gestion
et d’analyse des données internes.
Si je ne suis pas le patient, je conrme que celui-ci a consenti à fournir ses renseignements personnels et a autorisé la Canada Vie à
les utiliser et à les divulguer comme il est indiqué ci-dessus.
Je certie qu’à ma connaissance, les renseignements fournis sont véridiques, exacts et complets. Une omission de fournir des
renseignements véridiques, exacts et complets sur ce formulaire pourrait entraîner la révocation de toute approbation, l’obligation de
rembourser des demandes de règlement payées ou la prise d’autres mesures appropriées.
Directives pour remplir le formulaire
1. Remplissez les sections dans la partie « Renseignements fournis par le patient ».
2. Demandez au médecin prescripteur de remplir les sections dans la partie « Renseignements fournis par le médecin ».
3. Faites parvenir toutes les pages du formulaire dûment rempli par la poste, par télécopieur ou par courrier électronique
(voir les renseignements ci-dessous).
À noter : Comme le courrier électronique n’est pas un moyen de communication sûr, nous encourageons toute personne préoccupée
par la possibilité qu’un tiers non autorisé intercepte son formulaire d’autorisation préalable ou ses renseignements médicaux
à utiliser un autre moyen de communication.
Par la poste : Gestion des demandes de règlement,
Médicaments
La Compagnie d’Assurance du Canada
sur la Vie
CP 6000
Winnipeg MB R3C 3A5
Par télécopieur : La Compagnie d’Assurance du Canada
sur la Vie
Télécopieur : 1 204 946-7664
À l’attention de l’équipe Gestion
des demandes de règlement, Médicaments
Par courriel : cldrug.services@canadalife.com
À l’attention de l’équipe Gestion des demandes
de règlement, Médicaments
Pour obtenir des renseignements supplémentaires sur l’autorisation préalable et la gestion des dossiers médicaux, visitez le site Web
de la Canada Vie au www.canadavie.com ou communiquez avec le Service d’assistance aux clients collectifs au 1 800 857-9777.
Cannabis médicinal
Participant de régime : Nom du patient :
Nom du régime : Numéro de régime : Numéro d’identication du participant de régime :
Date de naissance du patient (jj-mm-aaaa) : Adresse (numéro, rue, ville, province, code postal) :
Veuillez indiquer votre numéro de téléphone et préciser les moments les plus propices pour vous appeler au sujet de votre demande de règlement.
n n Dans l’afrmative, veuillez fournir votre adresse de courriel :
n n
Dans l’afrmative, a) indiquez la date de début (jj-mm-aaaa) :
b) précisez qui couvre ce médicament :
(si la protection n’est pas offerte par la Canada Vie, veuillez fournir un imprimé de la pharmacie indiquant l’achat ce médicament)
n n
Dans l’afrmative, veuillez fournir le nom de l’autre compagnie d’assurance :
Si l’autre régime est détenu auprès de la Canada Vie, indiquez le numéro du régime et le numéro d’identication du participant :
Nom du participant de régime :
Lien avec le patient :
Veuillez fournir des précisions et joindre la documentation d’acceptation ou de refus :
n n
Dans l’afrmative, veuillez fournir le nom du régime ou de l’autre source :
Veuillez fournir des précisions et joindre la documentation d’acceptation ou de refus :
n n
n n
1. Numéro d’identication au titre du programme d’aide aux patients :
Personne-ressource : Numéro de téléphone :
M6453(CANNABIS)(f)-1/20
(Suite à la page suivante)
Page 2 de 3
(en caractères d’imprimerie)
Renseignements fournis par le patient
Renseignements fournis par le participant de régime Remplissez toutes les sections de cette page
Peut-on communiquer avec vous par courriel? (Veuillez noter que certaines correspondances devront être envoyées par courrier postal.)
Oui Non
Veuillez indiquer si vous avez déjà pris ce médicament
Le patient a-t-il déjà pris ou prend-il actuellement ce médicament? Oui Non
Veuillez indiquer si vous êtes couvert par un autre régime collectif
Le patient a-t-il une assurance-médicaments aux termes d’un autre régime collectif? Oui Non
Veuillez indiquer si vous êtes couvert par un régime provincial ou détenez une protection d’une autre source
Le patient est-il couvert par un régime provincial ou détient-il une protection d’une autre source? Oui Non
Le patient reçoit-il actuellement des prestations d’invalidité à l’égard de l’affection pour laquelle ce médicament a été prescrit? Oui Non
Veuillez indiquer si vous participez à un programme d’aide aux patients
Le patient participe-t-il à un programme d’aide aux patients pour ce médicament? Oui Non
Dans l’afrmative, veuillez fournir les renseignements suivants :
2. Nom et numéro de téléphone de la personne-ressource du programme d’aide aux patients :
Cannabis médicinal
Nom du médecin prescripteur :
Spécialité :
Adresse (numéro, rue, ville, province, code postal) :
Numéro de téléphone (y compris l’indicatif régional) : Numéro de télécopieur (y compris l’indicatif régional) :
n n
3. Forme de la dose prescrite et posologie :
(précisez la date du diagnostic initial) (mm-aaaa) :
n
n
n
n
5. Quelle est la durée prévue du traitement avec le cannabis médicinal?
Signature du médecin : Date :
Numéro d’immatriculation :
M6453(CANNABIS)(f)-1/20
Page 3 de 3
(en caractères d’imprimerie)
Renseignements fournis par le médecin
Note à l’intention du médecin : Afin d’évaluer la demande de règlement pour ce médicament, nous avons besoin de
renseignements détaillés sur l’historique des médicaments d’ordonnance du patient, comme il est demandé ci-dessous.
Des renseignements supplémentaires peuvent être joints à la présente demande, s’il y a lieu. LES RÉSULTATS DE TESTS
GÉNÉTIQUES NE SONT PAS REQUIS.
Renseignements fournis par le médecin
1. Nom du produit : Cannabis médicinal
2. Votre patient est-il autorisé à posséder du cannabis à des ns médicales aux termes de la loi actuelle?
Oui Non
4.
Diagnostic et indication d’utilisation
Spasticité ou douleurs neuropathiques dans les cas de sclérose en plaques
Nausées et vomissements causés par la chimiothérapie ou douleurs neuropathiques dans les cas de cancer
Anorexie ou douleurs neuropathiques dans les cas de VIH ou de sida
Symptômes associés aux soins palliatifs
Note à l’intention du médecin : La Canada Vie pourrait exiger que votre patient se procure le médicament nécessitant
une autorisation préalable dans une pharmacie désignée pour qu’il puisse obtenir un remboursement. Le cas échéant, un
gestionnaire de dossiers médicaux communiquera avec vous pour vous fournir plus de renseignements.
J’atteste que les renseignements fournis sont véridiques, exacts et complets.
Il importe que toutes les précisions entourant l’information demandée soient communiquées pour éviter les retards dans le traitement
des demandes de règlement relatives au médicament visé. Ce formulaire peut faire l’objet d’une vérication. Une fois rempli, ce
formulaire doit être retourné à la Canada Vie par la poste, par télécopieur ou par courrier électronique.
À noter : Comme le courrier électronique n’est pas un moyen de communication sûr, nous encourageons toute personne préoccupée
par la possibilité qu’un tiers non autorisé intercepte son formulaire d’autorisation préalable ou ses renseignements médicaux
à utiliser un autre moyen de communication.
Par la poste : Gestion des demandes de règlement,
Médicaments
La Compagnie d’Assurance du Canada
sur la Vie
CP 6000
Winnipeg MB R3C 3A5
Par télécopieur : La Compagnie d’Assurance du Canada
sur la Vie
Télécopieur : 1 204 946-7664
À l’attention de l’équipe Gestion
des demandes de règlement, Médicaments
Par courriel : cldrug.services@canadalife.com
À l’attention de l’équipe Gestion des demandes
de règlement, Médicaments
Effacer