Nom du titulaire de la police collective (raison sociale complète) :
Numéro(s) de la ou des polices collectives :
Numéro(s) de la ou des divisions :
n n
Jour du retrait mensuel (choisir un jour du 1
er
au 28) :
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M6942(SPAC)(f)-1/20
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du Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.
Copie des modalités relatives
à l’entente de débit préautorisé (« DPA ») d’entreprise
À remettre au titulaire de la police collective
Compte de gestion des dépenses santé Plan de remboursement des frais médicaux
La date du premier retrait correspondra à la date d’entrée en vigueur de la police ou à la date de traitement de la
proposition du nouveau groupe, selon la dernière éventualité.
Notes importantes : S’il y a un autre numéro de compte bancaire ou jour du retrait mensuel, un formulaire distinct
dûment rempli est requis. Veuillez remettre à votre représentant de la Collective de la Canada Vie la présente entente de DPA
et une formule de chèque non signée et portant la mention « NUL ».
Modalités de l’entente de DPA
Autorisation À noter : Dans le présent formulaire, toute référence à « la présente entente de DPA » comprend les modications apportées
ultérieurement à celle-ci.
Dans la présente entente de DPA, toute référence à « nous », « notre » et « nos » se rapporte au titulaire de la police
collective (payeur) nommé ci-dessus.
Nous autorisons La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie (la Canada Vie) et l’institution nancière désignée ci-dessus (ou
toute autre institution nancière que nous pourrions autoriser en tout temps) à retirer de notre compte les paiements que nous avons
acceptés de faire aux termes de la ou des polices collectives indiquées ci-dessus, ou selon toute autre modalité de la présente
entente de DPA, comme si nous avions nous-mêmes signé un chèque. Nous comprenons que tout changement apporté à la ou
aux polices collectives, ce qui comprend, selon le cas, toute modication apportée aux montants des primes, au mode de paiement
ou au montant du paiement exigé (y compris tout changement demandé à l’égard de la présente entente de DPA), ou bien toute
interruption et reprise de paiements automatiques aux termes de la présente entente de DPA, pourrait entraîner l’augmentation ou la
réduction du montant retiré ou qui doit être retiré de notre compte. Par conséquent, nous autorisons de telles augmentations ou
réductions, et renonçons à toute exigence de préavis à leur égard.
Nous convenons qu’une photocopie ou une copie électronique de la présente entente de DPA
est aussi valide que l’original.
Signatures Nous attestons que toutes les personnes dont la signature est exigée pour autoriser la présente entente de DPA ont apposé leur
signature ci-dessous, y compris tout titulaire d’un compte conjoint.
Changements relatifs
au compte
Nous aviserons la Canada Vie de tout changement concernant notre institution nancière, notre succursale ou notre numéro de compte.
An que les retraits se poursuivent sans interruption, un tel avis de changement devra être effectué au moins 14 jours avant la date d’effet
du changement. La Canada Vie peut modier la présente autorisation selon nos directives verbales, mais elle n’y est pas obligée.
Confirmation des
retraits
Nous consentons à examiner régulièrement les renseignements concernant notre compte. Si nous ne sommes pas d’accord ou que
nous nous interrogeons quant au montant retiré ou quant à toute modication touchant le compte, nous en aviserons la Canada Vie
par écrit dans les dix jours suivant le retrait ou la modication touchant le compte; autrement, nous convenons que le retrait ou la
modication au compte seront réputés être en règle.
Si nous avons des questions sur les retraits, nous pouvons communiquer avec la Canada Vie.
Renseignements sur
les prélèvements sans
provision
S’il n’y a pas sufsamment de fonds dans notre compte pour régler le montant total exigible (« exigible » en tant que montant dû ou
tout montant autrement précisé comme devant être retiré aux termes de la présente entente de DPA), nous autorisons
la Canada Vie à faire immédiatement une seconde tentative pour prélever le montant exigible (lequel pourrait être supérieur
au montant qui était exigible lors de la première tentative). Si la seconde tentative de retrait est également refusée pour cause
d’insufsance de fonds (ou si la Canada Vie décide, à son entière discrétion, de ne pas faire de seconde tentative), nous convenons
que la Canada Vie pourrait suspendre et, éventuellement, annuler les paiements préautorisés. Nous comprenons qu’il nous
incombera de régler les frais d’insufsance de fonds, le cas échéant.
Cession Par les présentes, nous renonçons à ce que la Canada Vie nous informe préalablement par écrit de la cession par
la Canada Vie de la présente entente de DPA.
Révocation
La présente entente de DPA peut être révoquée si un retrait est refusé ou annulé par l’institution nancière, ou moyennant un
préavis écrit de 30 jours que nous remettons à la Canada Vie ou que la Canada Vie nous remet.
Pour obtenir un spécimen d’avis d’annulation ou de plus amples renseignements sur votre droit d’annuler la présente entente de
DPA, communiquez avec votre institution nancière ou visitez le site www.cdnpay.ca. Pour obtenir de plus amples renseignements
sur votre entente de DPA, adressez-vous à votre représentant de la Canada Vie.
Nous convenons que si les paiements préautorisés sont suspendus, la Canada Vie peut, à son entière discrétion, changer d’ofce
le mode de paiement en fonction de tout mode de débit sans autorisation alors offert par elle. La Canada Vie peut, à son entière
discrétion, demander une nouvelle entente de DPA écrite si la présente entente de DPA est révoquée pour quelque raison que ce soit.
Recours
Nous avons certains droits de recours s’il arrive qu’un débit ne soit pas conforme à la présente entente de DPA. Par
exemple, nous avons le droit de recevoir le remboursement de tout débit qui n’est pas autorisé ou qui n’est pas conforme
à la présente entente de DPA. Pour en savoir davantage sur nos droits de recours, nous pouvons communiquer avec notre
institution nancière ou visiter le site www.cdnpay.ca.
Coordonnées Pour obtenir de plus amples renseignements sur la présente entente de DPA, communiquez avec la Canada Vie en envoyant
un courriel à l’adresse selectpacPAD@canadavie.com ou en composant le 1 204 946-7696.
