M63 BIL
(cause principale)
(cause secondaire)
Quand la maladie a-t-elle été diagnostiquée?
Selon vous, quand la dernière maladie est-elle devenue assez grave pour empêcher la personne décédée de travailler? (Préciser).
D
r
(Signature du médecin)
(Nom du médecin en caractères d’imprimerie)
(Adresse)
(Numéro de téléphone)
Dans l’affirmative, depuis combien de temps?
•
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INDEMNITÉS VIE, COLLECTIVE
CERTIFICAT DE DÉCÈS DU MÉDECIN TRAITANT
Je certifie par la présente que
domicilié(e) à et employé(e) par
est mort(e) le , 20 , de
Type de décès : Mort naturelle Accidentel Suicide Homicide Indéterminé
La personne décédée fumait-elle? Oui Non
Fait à le 20
La présente doit être remplie au complet par le médecin traitant.
canadavie.com 1-855-812-4211
M63(f)-1/20
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