Numéro de régime Numéro d’identification Nom du régime
Nom de famille Prénom
Adresse Ville Province Code postal
Numéro de téléphone au domicile Numéro de téléphone au travail
Signature de l’employé : Date :
Prénom de la personne à charge Nom de famille Date de naissance
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M7468(f)-9/19
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RELEVÉ DES FRAIS D’ANNULATION ET
D’INTERRUPTION DE VOYAGE
Veuillez remplir toutes les sections du présent formulaire et postez-le à La Canada Vie, aux soins du Service des
demandes de règlement − Frais engagés à l’étranger, Case postale 6000, Winnipeg MB R3C 3A5.
Lorsque vous soumettez votre demande de règlement, assurez-vous d’inclure les documents requis suivants :
• Preuve du voyage prévu à l’origine (par exemple, itinéraire de voyage, billets électroniques ou papier);
• Le cas échéant, preuve du nouveau voyage prévu (par exemple, itinéraire de voyage, billets électroniques
ou papier);
• Factures détaillées et preuves de paiement pour le voyage et les autres dépenses visées par la demande
de règlement;
• Relevé de l’agent / du fournisseur de voyage, indiquant si un bordereau de remboursement ou une note de
crédit a été délivré. Si aucun remboursement, ni aucune note de crédit ne sont offerts, fournissez une copie des
modalités d’annulation, indiquant la raison pour laquelle un tel remboursement ou crédit ne sont pas offerts;
• Tout autre document à l’appui, montrant la raison pour laquelle le voyage a été annulé/interrompu/prolongé,
y compris une attestation de décès (si la perte est attribuable à un décès).
• Si la demande de règlement concerne des frais médicaux, remplissez le formulaire de demande de règlement
pour frais engagés à l’étranger ainsi que le formulaire provincial d’autorisation et de cession, que vous trouverez
à l’adresse www.canadavie.com.
Section A : Renseignements sur l’employé
À la Canada Vie, nous reconnaissons et nous respectons l’importance de la vie privée. Les renseignements personnels
que nous recueillons seront utilisés pour évaluer votre demande de règlement et pour administrer le régime collectif.
Pour obtenir un exemplaire de nos Normes en matière de protection des renseignements personnels ou si vous avez
des questions sur nos politiques et pratiques en matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux
prestataires de service), écrivez au chef de la conformité de la Canada Vie ou consultez le site www.canadavie.com.
J’autorise la Canada Vie, tout prestataire de soins de santé, le gestionnaire du régime, toute autre compagnie
d’assurance ou de réassurance, les administrateurs des programmes d’État ou de tout autre programme d’avantages
sociaux, toute organisation ou tout prestataire de services travaillant avec la Canada Vie, situés au Canada ou à
l’étranger, à échanger des renseignements personnels lorsque cela est nécessaire aux ns précitées. Il est entendu que
les renseignements personnels peuvent être divulgués aux personnes autorisées en vertu des lois applicables au Canada
ou à l’étranger. J’atteste que les renseignements donnés sont, à ma connaissance, véridiques, corrects et complets.
Section B : Renseignements sur la personne à charge (ne remplir que si la demande est soumise au
nom d’une personne à charge)
