Numéro d’identification
Numéro de régime :
Veuillez écrire en caractères
d’imprimerie, à l’ENCRE.
Ce document contient de l'information et des champs de formulaire. Pour lire l'information, appuyez sur la flèche vers le bas à partir d'un
champ de formulaire.
NOMINATION DE FIDUCIAIRE
(SANS OBJET AU QUÉBEC)
Réservé au siège social de la C.L.
Numéro de certificat de la C.L.
Veuillez remplir le présent formulaire en caractères d’imprimerie, à l’ENCRE. Le participant de régime doit retourner le formulaire dûment rempli à votre gestionnaire de
régime. Si vous utilisez GroupNet pour l’administration de régimes, le formulaire dûment rempli doit être mis à jour par le gestionnaire de régime.
1. Renseignements
généraux sur l’adhésion
2. Nomination de
fiduciaire
Si vous souhaitez nommer un
fiduciaire ou un administrateur,
veuillez remplir la présente section.
L’original du formulaire est exigé
dans le cas d’une demande
de règlement aux termes de
l’assurance vie.
VEUILLEZ NE PAS REMPLIR LA PRÉSENTE SECTION SI VOUS ÊTES UN RÉSIDENT DU QUÉBEC
Si la personne désignée à titre de bénéficiaire est mineure ou n’a pas la capacité juridique nécessaire, vous pouvez
nommer un fiduciaire ou un administrateur en remplissant la présente section. Cette nomination pourrait ne pas convenir
dans toutes les situations.
Si vous nommez un fiduciaire ou un administrateur, nous vous recommandons de consulter un conseiller juridique et d’en
discuter avec le fiduciaire ou l’administrateur que vous envisage de désigner.
Veuillez ne pas remplir la présente section si vous avez déjà désigné un fiduciaire ou un administrateur.
Par les présentes, je désigne le fiduciaire suivant qui sera chargé de recevoir et de détenir en fiducie, pour le compte du
bénéficiaire, toutes les sommes qui sont payables au bénéficiaire aux termes du régime collectif si, au moment où le
paiement doit être effectué, le bénéficiaire est mineur ou n’a pas la capacité juridique nécessaire. Tout versement fait au
fiduciaire libérera La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie de ses engagements jusqu’à concurrence du montant
versé. Le fiduciaire doit agir prudemment et affecter les fonds, y compris les revenus de ces fonds ou de placements, aux
études et à la subsistance du bénéficiaire. La fiducie prendra fin lorsque le bénéficiaire aura atteint l’âge de la majorité et qu’il
aura la capacité juridique nécessaire. Le fiduciaire devra alors verser au bénéficiaire la totalité des actifs détenus en fiducie.
3. Confidentialité
La présente section explique
l’engagement de la Canada Vie en
matière de confidentialité.
À La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie (la Canada Vie), nous reconnaissons et respectons l’importance de la protection
de la vie privée.
Vos renseignements personnels :
Lorsque vous présentez une demande d’assurance, nous constituons un dossier confidentiel contenant vos renseignements
personnels, comme votre nom, vos coordonnées, ainsi que les produits et la protection que vous détenez auprès de nous. Selon les
produits ou les services que vous demandez et obtenez, votre demande pourrait également comprendre des renseignements de
nature médicale ou financière. Vos renseignements sont conservés dans les bureaux de la Canada Vie ou ceux d’une organisation
autorisée par cette dernière. Vous détenez certains droits d’accès et de rectification à l’égard des renseignements personnels
contenus dans votre dossier, et pouvez les exercer en présentant une demande écrite à la Canada Vie.
Qui a accès à vos renseignements?
Nous limitons l’accès aux renseignements personnels contenus dans votre dossier aux membres du personnel de la Canada Vie ou
aux personnes autorisées par cette dernière qui en ont besoin pour s’acquitter de leurs tâches de même qu’aux personnes à qui
vous avez accordé un droit d’accès. Pour nous aider à répondre aux fins précisées ci-dessous, il se peut que nous fassions appel à
des fournisseurs de service situés au Canada ou à l’étranger. Vos renseignements personnels pourraient également être divulgués à
des autorités publiques ou à d’autres personnes autorisées en vertu des lois applicables au Canada ou à l’étranger.
Vos renseignements sont utilisés aux fins suivantes :
Nous recueillons vos renseignements personnels pour déterminer votre admissibilité aux produits, aux services ou à la protection
demandés, pour fournir et administrer les produits ou la protection détenus auprès de nous, et en assurer le service, et pour
permettre à la Canada Vie et à ses sociétés affiliées de gérer les données internes et d’en effectuer l’analyse. Nous nous en servons
notamment pour mener des enquêtes et évaluer les demandes de règlement et verser des prestations, ainsi que pour créer et tenir
à jour les dossiers sur notre relation d’affaires. Le consentement donné dans le présent formulaire demeurera en vigueur jusqu’à ce
que nous recevions un avis indiquant que vous avez retiré ce consentement, sous réserve des restrictions juridiques et
contractuelles pouvant s’appliquer. Par exemple, si vous retirez votre consentement, il se peut que nous ne puissions pas continuer
à évaluer ou à administrer une demande de prestations.
Si vous voulez en savoir plus :
Pour obtenir un exemplaire de nos Normes de confidentialité ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques en
matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux fournisseurs de services), écrivez au chef de la conformité de
la Canada Vie ou consultez le www.canadavie.com.
4. Autorisations et
déclarations
La présente section doit être
signée et datée, à l’ENCRE, par le
participant de régime.
J’ai lu et compris la section intitulée « Confidentialité » du présent formulaire, et j’en accepte le contenu.
J’autorise :
la Canada Vie, tout prestataires de soins de santé, le gestionnaire de régime, toute compagnie d’assurance ou
de réassurance, les administrateurs des programmes d’État ou de tout autre programme d’avantages sociaux,
toute organisation ou tout prestataires de services travaillant avec la Canada Vie ou avec ceux précités à échanger
les renseignements personnels nécessaires, au besoin, afin de déterminer mon admissibilité à la protection et
d’administrer le régime.
Je confirme qu’une photocopie ou une copie électronique de la présente section Autorisations et déclarations est aussi valide
que l’original.
J’atteste que les renseignements donnés sont, à ma connaissance, véridiques, corrects et complets.
www.canadavie.com 1 800 957-9777
M6242(f)-1/20 © La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie. Tous droits réservés. Canada Vie et le symbole social sont des marques de commerce de La Compagnie d’Assurance du
Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.
Numéro de division : du participant de régime :
Répondant de régime :
Nom du participant de régime :
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
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Nom de famille du fiduciaire Prénom Initiale du second prénom Lien avec le participant de régime
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Signature du participant de régime :
Date :
