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Signature du participant du régime : Date :
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M6453(IHU)(f)-1/20
© La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie. Tous droits réservés. Canada Vie et le symbole social sont des marques de commerce de La Compagnie d’Assurance
du Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.
Formulaire d’autorisation préalable de médicament
Ce formulaire vise à obtenir les renseignements nécessaires à l’évaluation de votre demande de règlement pour médicament.
IMPORTANT : Veuillez répondre à toutes les questions. L’évaluation de votre demande de règlement sera retardée si le présent
formulaire est incomplet ou s’il comporte des renseignements erronés.
Les frais pouvant être exigés pour remplir le présent formulaire doivent être acquittés par le participant du régime ou le patient.
La Canada Vie reconnaît et respecte l’importance de la vie privée. Les renseignements personnels recueillis serviront à l’évaluation de
l’admissibilité aux médicaments visés et à l’administration du régime collectif. Pour obtenir un exemplaire de nos Normes en matière
de protection de renseignements personnels ou si vous avez des questions sur les politiques et les pratiques de la Canada Vie en
matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux prestataires de services), consultez le www.canadavie.com ou
écrivez au chef de la conformité de la Canada Vie.
J’autorise la Canada Vie, tout prestataire de soins de santé, le gestionnaire de mon régime, toute autre compagnie d’assurance ou
de réassurance, les administrateurs des programmes d’État ou des programmes d’aide aux patients ou de tout autre programme
d’avantages sociaux, toute autre organisation ou tout prestataire de services travaillant avec la Canada Vie ou avec ceux précités,
situés au Canada ou à l’étranger, à échanger ces renseignements personnels lorsqu’ils s’avèrent nécessaires et pertinents aux ns
précitées. Il est entendu que les renseignements personnels peuvent être divulgués aux personnes autorisées en vertu des lois
applicables au Canada ou à l’étranger.
Je reconnais que ces renseignements personnels sont nécessaires pour évaluer l’admissibilité à ce médicament et pour administrer
le régime collectif. Je reconnais que mon consentement permet à la Canada Vie de traiter ma demande de règlement et que mon
refus de consentir peut entraîner un retard dans le traitement de ma demande de règlement ou son refus. La Canada Vie se réserve
le droit de vérier les renseignements fournis sur ce formulaire à tout moment, et ce consentement s’étend à toute vérication de ma
demande de règlement. Je peux en tout temps révoquer mon consentement par l’envoi d’un avis écrit en ce sens.
Je consens également à ce que la Canada Vie et ses sociétés afliées utilisent mes renseignements personnels à des ns de gestion
et d’analyse des données internes.
Si je ne suis pas le patient, je conrme que celui-ci a consenti à fournir ses renseignements personnels et a autorisé la Canada Vie à
les utiliser et à les divulguer comme il est indiqué ci-dessus.
Je certie qu’à ma connaissance, les renseignements fournis sont véridiques, exacts et complets. Une omission de fournir des
renseignements véridiques, exacts et complets sur ce formulaire pourrait entraîner la révocation de toute approbation, l’obligation de
rembourser des demandes de règlement payées ou la prise d’autres mesures appropriées.
Directives pour remplir le formulaire
1. Remplissez les sections dans la partie « Renseignements fournis par le patient ».
2. Demandez au médecin prescripteur de remplir les sections dans la partie « Renseignements fournis par le médecin ».
3. Faites parvenir toutes les pages du formulaire dûment rempli par la poste, par télécopieur ou par courrier électronique
(voir les renseignements ci-dessous).
À noter : Comme le courrier électronique n’est pas un moyen de communication sûr, nous encourageons toute personne préoccupée
par la possibilité qu’un tiers non autorisé intercepte son formulaire d’autorisation préalable ou ses renseignements médicaux
à utiliser un autre moyen de communication.
Par la poste : Gestion des demandes de règlement,
Médicaments
La Compagnie d’Assurance du Canada
sur la Vie
CP 6000
Winnipeg MB R3C 3A5
Par télécopieur : La Compagnie d’Assurance du Canada
sur la Vie
Télécopieur : 1 204 946-7664
À l’attention de l’équipe Gestion
des demandes de règlement, Médicaments
Par courriel : cldrug.services@canadalife.com
À l’attention de l’équipe Gestion des demandes
de règlement, Médicaments
Pour obtenir des renseignements supplémentaires sur l’autorisation préalable et la gestion des dossiers médicaux, visitez le site Web
de la Canada Vie au www.canadavie.com ou communiquez avec le Service d’assistance aux clients collectifs au 1 800 857-9777.
