Bon de commande au Service des fournitures
Veuillez remplir le présent formulaire, l’imprimer et le faire parvenir au Service des fournitures de la Great-West par courrier ou par télécopieur.
Si vous souhaitez commander des livrets à l’intention des salariés, des cartes d’identification, des
cartes Assistance lors de voyages, des cartes médicaments ou tout autre formulaire personnalisé,
veuillez communiquer avec votre représentant, Service à la clientèle de la Great-West.
Courriel : FournituresGWL@gwl.ca
Télécopieur : 519 451-6981
Adresse : Service des fournitures de la Great-West
670 rue Sovereign
London ON N5V 4K7
Nom de la société Numéro du régime collectif
Nom du demandeur Numéro de téléphone
Adresse (à laquelle les fournitures doivent être expédiées)
Ville Province Code postal
Numéro du
formulaire
Nom du formulaire ou description (carte, livret, brochure, etc.)
Quantité
* Veuillez joindre une autre feuille si vous manquez d’espace.
M173(D52)(f)-8/16
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document sans le consentement écrit explicite préalable de la Great-West est strictement interdite.
