En caractères d’imprimerie s.v.p.
Police n
°
__/__/__/__/__/__/ - __/__/__/__/__/__/__/__/__/
Nom du propriétaire de la police (en caractères d’imprimerie)
Adresse du propriétaire de la police
Numéro de téléphone : Domicile Travail
Dans l’affirmative, indiquez le nom du membre de la famille assuré
Nom de l’autre assureur
Numéro de la police
Dans l’affirmative, donnez la date et l’endroit de l’accident, et décrivez ce
qui s’est produit.
3. Si le patient est un enfant à charge, indiquez la date de naissance du conjoint.
/ /
Jour Mois Année
Signature du propriétaire de police Date
Ce document contient de l'information et des champs de formulaire. Pour lire l'information, appuyez sur la flèche vers le bas à partir d'un champ de formulaire.
RELEVÉ DES FRAIS MÉDICAUX
(Soins médicaux, soins oculaires, frais de médicaments)
DIRECTIVES : Il est important de donner le détail des frais et d’annexer les factures et les reçus.
À noter : Les factures et les reçus de médicaments, autres que ceux exigés aux termes
des régimes d’assurance-médicaments d’État, font partie intégrante de nos dossiers et
ne seront pas retournés. Par conséquent, veuillez conserver, aux fins de la déclaration
de revenus, le détail du règlement que nous vous ferons parvenir, accompagné ou non
d’un chèque.
IMPORTANT : Veuillez répondre à toutes les questions. La présente demande vous sera retournée
si les renseignements nécessaires sont erronés ou incomplets. Toutes les demandes
de règlement aux termes du régime collectif sont soumises par le propriétaire de
propriétaire de police. Il se peut que nous échangions des renseignements personnels
au sujet des demandes de règlement avec le propriétaire et avec une personne
agissant en son nom, au besoin, aux fins de la vérification de l’admissibilité et de la
gestion des demandes de règlement.
ENVOYEZ LA PRÉSENTE DEMANDE À :
La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie
Unité de l’assurance-maladie individuelle
CP 6000
Winnipeg MB R3C 3A5
Pour demander des renseignements, composez le
1 866 430-2863
RENSEIGNEMENTS SUR LE PROPRIÉTAIRE DE LA POLICE
COORDINATION DES PRESTATIONS
1. Avez-vous droit ou un membre de votre famille a-t-il droit à des prestations d’une autre source? Oui Non Régime collectif Régime individuel
2. Le traitement est-il nécessaire par suite d’un accident? Oui Non
RENSEIGNEMENTS SUR LES PERSONNES À CHARGE
Nom du patient
Lien avec le
propriétaire de la
police
Date de naissance
Année Mois Jour
Le patient
habite-t-il avec
vous?
OUI NON
Étudie-t-il à
temps plein?
OUI NON
Enfant de plus de 18 ans
S’il est étudiant,
combien d’heures
passe-t-il à l’école
par semaine?
Travaille-t-il?
OUI NON
Combien
d’heures par
semaine?
RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT (Si vous avez besoin de plus d’espace, annexez une feuille séparée)
FRAIS DE MÉDICAMENTS
AUTRES FRAIS
Nom du patient Nombre
de reçus
Total des
frais
Type de frais Nature de la maladie Total des frais
À la Canada Vie, nous reconnaissons et nous respectons l’importance de la protection de la vie privée. Les renseignements personnels recueillis serviront à
l’évaluation de votre demande de règlement. Pour obtenir un exemplaire de nos Normes de confidentialité ou si vous avez des questions sur nos politiques
et pratiques à l’égard des renseignements personnels (y compris en ce qui concerne les fournisseurs de services), écrivez au chef de la vérification de la
conformité de la Canada Vie ou consultez le site www.canadavie.com.
J’autorise la Canada Vie, tout fournisseur de soins de santé, le gestionnaire de mon régime (le cas échéant), toute autre compagnie d’assurance ou de
réassurance, les administrateurs des programmes d’État ou de tout autre programme d’avantages sociaux, toute organisation ou tout fournisseur de services
travaillant avec la Canada Vie, situés au Canada ou à l’étranger, à échanger les renseignements personnels nécessaires aux fins précitées. Je certifie qu’à
ma connaissance, les renseignements donnés sont véridiques, corrects et complets.
M635D(IHP)-9/19
© La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie. Tous droits réservés. Toute modification apportée au présent
document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.
