NOM DU TÉMOIN (en caractères d’imprimerie) NOM DE LA PERSONNE ASSURÉE (en caractères d’imprimerie)
SIGNATURE DU TÉMOIN SIGNATURE DE LA PERSONNE ASSURÉE
(en caractères d’imprimerie)
7354(1)(f)-1/20
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DEMANDE DE L’EMPLOYÉ et QUITTANCE
À remplir par l’employé
À NOTER : Un employé peut demander un versement anticipé d’un montant correspondant au moindre d’entre au plus 50 % des
sommes dues au titre de son assurance-vie de base collective et 50 000 $.
Pour être en droit de recevoir un versement anticipé, vous devez être atteint d’une maladie en phase terminale et avoir une espérance
de vie de 24 mois ou moins.
Je certifie que je travaille pour et que je détiens une protection d’assurance-vie
de base au titre de la police collective n
o
(la « police »), établie pour
(le « titulaire de police ») par La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie; et
ATTENDU QUE je suis actuellement invalide et que j’ai reçu un diagnostic de maladie terminale; et
ATTENDU QUE conformément aux dispositions de la police, une prestation d’assurance-vie de base de $ est
payable à mon décès; et
ATTENDU QUE je demande par les présentes un versement anticipé immédiat de ma prestation d’assurance-vie de base d’un montant
correspondant au moindre d’entre au plus 50 % des sommes dues au titre de mon assurance-vie de base et 50 000 $, laquelle prestation
serait autrement payable à mon ou à mes bénéficiaires ou, en l’absence de bénéficiaires, à ma succession (le « versement anticipé »); et
ATTENDU QUE je comprends que le versement anticipé n’est pas dû aux termes de la police et me serait accordé par la Canada Vie
pour des motifs de compassion; et
ATTENDU QUE j’ai consenti que des intérêts annuels correspondant au taux standard d’un an de la Canada Vie plus 2 % seront
payables et s’accumuleront à l’égard du versement anticipé, à partir de la date dudit versement anticipé jusqu’à la date de mon décès,
et qu’il s’agira d’un intérêt simple plutôt que composé; et
ATTENDU QUE je comprends et accepte que si un versement anticipé est effectué, la Canada Vie versera à mon ou à mes bénéficiaires,
ou à ma succession en l’absence de bénéficiaires, lors de mon décès et sous la condition que ma protection d’assurance-vie de base
collective aux termes de la police soit en vigueur à la date de mon décès, un montant équivalent à la prestation d’assurance-vie de base
payable aux termes de la police à mon décès moins le montant du versement anticipé et des intérêts courus; et
ATTENDU QUE je comprends et accepte que si ma protection d’assurance-vie de base aux termes de la police prend fin avant la date
de mon décès et après réception du versement anticipé, la Canada Vie pourrait exiger que je repaie le versement anticipé et les intérêts
courus jusqu’à la date de remboursement; et
ATTENDU QUE je comprends et accepte que je serai entièrement responsable de payer l’impôt pouvant découler du versement anticipé ; et
POUR CES MOTIFS, en considération du fait que la Canada Vie consent à m’accorder un versement anticipé et moyennant
et d’autres contreparties à titre onéreux et valable, dont la réception et le caractère suffisant sont par la présente reconnus, je,
, décharge et libère définitivement La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie et le titulaire de police
de toute réclamation, demande, dette, action ou cause d’action que moi-même, mes héritiers, mes administrateurs, mes exécuteurs ou
liquidateurs, mes ayants droit ou mes bénéficiaires avons, avons eu ou pourrions avoir relativement au versement anticipé, et à l’intérêt
couru à l’égard du versement anticipé, lequel serait autrement payable à mon décès aux termes de la police.
Le préambule de la présente demande et quittance en fait partie intégrante comme s’il y était reproduit au long.
Je, déclare, garantis et certifie que je signe la présente demande et quittance en pleine
connaissance de mes droits relativement à la police et aux termes de celle-ci.
EN FOI DE QUOI je, , signe les présentes, , 20 .
FAIT ET SIGNÉ EN PRÉSENCE DE :
