(en caractères d’imprimerie)
Numéro de police :
Nom du propriétaire de la police :
Nom Prénom Second prénom
Nom de l’institution nancière canadienne (banque, société de ducie, etc.) :
Numéro de domiciliation : Numéro de l’institution :
Numéro de compte :
X
Signature du ou des propriétaires de police : Date :
X
Signature du ou des propriétaires de police : Date :
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M7269(f)-9/19
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ASSURANCE-MALADIE INDIVIDUELLE
AUTORISATION DE DÉPÔT DIRECT
Compte d’épargne (adressez-vous à votre institution pour obtenir le
numéro d’identification approprié)
Compte de chèques (annexez un modèle de chèque portant la
mention « nul »)
Avis concernant la divulgation de renseignements personnels
À la suite de la demande d’un produit ou d’un service, la Canada Vie établit un dossier confidentiel qui comprend des renseignements
personnels à votre égard. Le dossier est conservé dans les bureaux de la Canada Vie ou dans les locaux d’une tierce partie
agissant en son (notre) nom. L’accès aux renseignements personnels consignés à votre dossier est réservé à notre personnel ou à
toute personne autorisée par nous (p. ex. les prestataires de services), au Canada ou ailleurs, qui a besoin de ces renseignements
pour s’acquitter de ses tâches, ainsi qu’à vous et aux personnes à qui vous avez donné accès; de plus, dans la mesure où des
renseignements personnels peuvent être recueillis, utilisés ou di
vulgués au Canada ou à partir du Canada ou d’ailleurs, l’accès pourra
être accordé aux personnes autorisées en vertu des lois du Canada ou d’ailleurs, le cas échéant. Votre droit d’accéder à
ces renseignements et d’y apporter des rectifications peut être exercé en écrivant à l’Ombudsman, La Canada Vie, compagnie
d’assurance-vie, 255 avenue Dufferin, London ON N6A 4K1. Nous recueillons, utilisons et divulguons vos renseignements personnels
afin : 1) de traiter la présente proposition et, si celle-ci est approuvée, d’offrir le ou les produits ou le ou les services financiers visés;
2) de vous informer par téléphone ou par un autre moyen, des produits et des services vous permettant de planifier votre sécurité
financière; 3) de répondre aux demandes de règlement, de les analyser et de les traiter; 4) de créer et de mettre à jour, au besoin, les
dossiers concernant notre relation; et 5) d’atteindre tout autre objectif directement lié à ce qui précède.
À noter : Conformément aux exigences juridiques, une copie de la proposition intégrale, y compris les renseignements personnels,
peut être jointe à la police au moment de la remise de celle-ci ou être fournie séparément au propriétaire. Pour obtenir un exemplaire
de nos Normes en matière de protection des renseignements personnels ou si vous avez des questions portant sur nos politiques
et pratiques à l’égard des renseignements personnels (y compris
en ce qui a trait aux prestataires de services), écrivez au chef de la
conformité de la Canada Vie ou consultez le site www.canadavie.com.
Autorisation et déclaration
J’autorise / Nous autorisons la Canada Vie à déposer tous les règlements directement dans le compte précisé plus haut et à échanger
avec mon / notre institution financière des renseignements personnels lorsqu’ils sont nécessaires aux fins de dépôt. J’atteste / Nous
attestons que la présente autorisation demeurera en vigueur jusqu’à ce que je la révoque / nous la révoquions par écrit. Une photocopie
ou une copie électronique de la présente est aussi valide que l’original.
J’atteste / Nous attestons qu’à ma / notre connaissance, les renseignements donnés sont véridiques, exacts et complets.
(Votre ou vos signatures sont nécessaires pour traiter votre demande de dépôt direct.)
