4. a) Si l’accident a entraîné la perte totale et irrémédiable de la vue, de l’ouïe ou de la parole, indiquez de quelle perte il s’agit :
Vue Ouïe Parole
c) Peut-on espérer que l’état de la partie du corps blessée s’améliore? Oui Non
PERTE DE LA VUE
c) Veuillez joindre les résultats obtenus en matière d’acuité visuelle et le rapport de l’ophtalmologiste.
PERTE DE L’OUÏE
c) Veuillez joindre les résultats du test auditif et le rapport de l’audiologiste.
PERTE DE LA PAROLE
c) Veuillez joindre l’évaluation réalisée par l’orthophoniste.
PERTE DE L’USAGE
5. a) Si l’accident a entraîné la perte de l’usage d’une jambe, d’un bras ou d’une main, précisez quelle est la partie du corps en cause :
Jambe Bras Main
b) Le membre blessé présente-t-il un signe quelconque de problème fonctionnel antérieur à l’accident? Oui Non
d) Peut-on espérer que l’état du membre affecté s’améliore? Oui Non
e) Veuillez joindre les documents suivants : le formulaire d’admission à l’hôpital et le résumé de sortie de l’hôpital; le rapport chirurgical
(le cas échéant); les résultats des tests d’amplitude articulaire; les rapports, rapports de consultation et rapports de suivi des
physiothérapeutes/ergothérapeutes; les examens neurologiques (paraplégie/tétraplégie).
6. a) La perte subie est-elle attribuable uniquement à la blessure décrite? Oui Non
b) Date du sinistre : Jour Mois Année
a) Indiquez, si possible, l’acuité visuelle de chaque œil avant l’accident.
b) Quel est le degré restant d’acuité visuelle corrigée de l’œil ou des yeux touchés, le cas échéant?
a) Y a-t-il un ou des signes indiquant que l’audition du patient était déficiente avant l’accident?
b) Quel était le degré d’acuité auditive à la date du sinistre?
a) Si possible, précisez si l’assuré s’exprimait intelligiblement avant l’accident.
b) L’assuré est-il maintenant capable de s’exprimer intelligiblement?
c) Veuillez indiquer toutes les fonctions que le membre blessé est en mesure d’assurer, le cas échéant.
b) Dans la négative, précisez tout facteur ayant pu contribuer à la ou aux pertes.
Nom (en caractères d’imprimerie) Spécialité Numéro de téléphone
Date Signature M.D.
Adresse
Rue Ville Province Code postal
