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AU VERSO
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
Nom de famille
Prénom Initiale du second prénom
Nom de famille
Prénom Initiale du second prénom
Numéro de police : Numéro d’identification :
Nom du propriétaire de la police :
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
Veuillez écrire en caractères
d’imprimerie, à l’ENCRE.
Veuillez écrire en caractères
d’imprimerie, à l’ENCRE.
Veuillez remplir le présent formulaire en caractères d’imprimerie, à l’ENCRE.
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Nom de famille du fiduciaire Prénom Initiale du second prénom Lien avec le participant de régime
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M5981(IHP)(f)-9/19
Canada Vie et le symbole social sont des marques de commerce de La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie.
DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE –
DÉCÈS ACCIDENTEL
Conservez une copie du formulaire rempli dans vos dossiers et envoyez
l’original à La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie, à l’adresse indiquée au bas de la page 2.
1. Renseignements
généraux sur
l’adhésion
2. Désignation de
bénéficiaire
Cette section doit être remplie
par le propriétaire de la police.
Cette section doit être remplie
pour désigner un bénéficiaire
pour votre prestation de décès
au titre de l’avenant Mort ou
mutilation accidentelles et
sinistres particuliers, s’il y a lieu.
L’original du formulaire est
exigé dans le cas d’une
demande de règlement aux
termes de l’assurance-vie.
Vous devez apposer vos
initiales à côté de toute
désignation de bénéficiaire
rayée.
Par les présentes, je révoque toute désignation de bénéficiaire antérieure et désigne la ou les personnes suivantes
à titre de bénéficiaires :
Nom du ou des bénéficiaires :
Part en
pourcentage
Lien avec
participant de régime
À noter : Si les prestations sont attribuées par pourcentages, ceux-ci doivent totaliser 100 % (si un pourcentage
est attribué à certains bénéficiaires, mais pas à tous, les prestations restantes seront alors divisées de manière
égale entre les bénéficiaires pour lesquels vous n’aurez pas attribué de pourcentage). Si vous n’attribuez aucun
pourcentage, nous considérerons que les prestations devront être divisées en parts égales entre les bénéficiaires.
Le pourcentage attribué à tout bénéficiaire qui est décédé avant la personne assurée est divisé en parts égales
entre les bénéficiaires qui sont toujours vivants.
Vous pouvez modifier la présente désignation de bénéficiaire en tout temps en avisant la Canada Vie. Si vous
souhaitez nommer un nouveau bénéficiaire, veuillez communiquer avec la Canada Vie en composant le numéro fourni
au verso du présent formulaire.
À noter : Là où la loi du Québec s’applique, la désignation du conjoint (aux termes d’un mariage ou d’une
union civile) comme bénéficiaire est irrévocable, à moins que vous ne cochiez la case « Révocable
» ci-dessous.
Par les présentes, je demande que ma désignation soit :
Révocable − Je peux modifier cette désignation de bénéficiaire en tout temps
Participants de régime du Québec seulement -
Les prestations payables aux termes du régime à un bénéficiaire qui
est mineur ou qui n’a pas la capacité juridique nécessaire au moment où le paiement doit être effectué seront versées à
son ou à ses tuteurs ou curateurs, à moins qu’une fiducie valide n’ait été établie pour le compte du bénéficiaire mineur,
par testament ou par contrat distinct, afin de recevoir les prestations et que la Canada Vie n’ait été informée de la fiducie.
Si une fiducie valide a déjà été établie, désignez la fiducie à titre de bénéficiaire dans la présente section. Il est
recommandé de consulter un conseiller juridique avant de désigner une fiducie à titre de bénéficiaire.
3. Nomination de
fiduciaire
Si vous souhaitez nommer un
fiduciaire ou un administrateur,
veuillez remplir la présente
section.
L’original du formulaire est
exigé dans le cas d’une
demande de règlement aux
termes de l’assurance-vie.
VEUILLEZ NE PAS REMPLIR LA PRÉSENTE SECTION SI VOUS ÊTES UN RÉSIDENT DU QUÉBEC
Si la personne désignée à titre de bénéficiaire est mineure ou n’a pas la capacité juridique nécessaire, vous pouvez
nommer un fiduciaire ou un administrateur en remplissant la présente section. Cette nomination pourrait ne pas
convenir dans toutes les situations.
Si vous nommez un fiduciaire ou un administrateur, nous vous recommandons de consulter un conseiller juridique
et d’en discuter avec le fiduciaire ou l’administrateur que vous envisage de désigner.
Veuillez ne pas remplir la présente section si vous avez déjà désigné un fiduciaire ou un administrateur.
Par les présentes, je désigne le fiduciaire suivant, qui sera chargé de recevoir et de détenir en fiducie, pour le compte
de tout bénéficiaire, les sommes payables au bénéficiaire désigné aux termes de la police, lorsque le bénéficiaire
est mineur ou qu’il n’a pas la capacité juridique nécessaire au moment où le paiement doit être effectué. Tout
versement fait au fiduciaire libérera La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie de ses engagements jusqu’à
concurrence du montant versé. Le fiduciaire doit agir prudemment et affecter les fonds, y compris les revenus
de ces fonds ou de placements, aux études et à la subsistance du bénéficiaire. La fiducie prendra fin lorsque le
bénéficiaire aura atteint l’âge de la majorité et qu’il aura la capacité juridique nécessaire. Le fiduciaire devra alors
verser au bénéficiaire la totalité des actifs détenus en fiducie.
