La Great-West et la conception graphique de la clé sont des marques de commerce de La Great-West, compagnie d’assurance-vie.
Votre consentement
M7415(f)-10/17
Avant que nous puissions traiter votre demande de prestations, vous devez lire cette convention et apposer
votre signature dans l’encadré prévu à cette fin ci-dessous.
Partage de vos renseignements personnels
Nous recueillons, utilisons et divulguons vos renseignements personnels pour :
• examiner et évaluer votre demande de règlement
• administrer votre demande de règlement et votre régime collectif
• établir un plan de réadaptation pour un éventuel retour au travail
• vérifier l’évaluation de la demande de règlement
La Great-West pourrait utiliser votre numéro d’assurance sociale pour les besoins de
la déclaration de revenus et comme numéro d’identification, au besoin, aux fins de
l’administration de vos garanties.
Nous pouvons recueillir vos renseignements personnels et les échanger avec ces
personnes ou ces groupes lorsque cela est nécessaire et pertinent aux fins ci-dessus :
• Les prestataires de de soins de santé et de soins de réadaptation
• Les compagnies d’assurance et de réassurance
• Les gestionnaires de régime, les administrateurs des programmes d’État et de tout
autre programme d’avantages sociaux
• Votre employeur, votre répondant et votre gestionnaire de régime, pour discuter de la
planification de votre retour au travail
• Le service de santé au travail de votre employeur
• Votre représentant syndical
• Les prestataires de services et d’autres organisations qui collaborent avec nous, ou pour
le compte des autres parties mentionnées ci-dessous. Nous pouvons faire appel à des
prestataires de services à l’extérieur du Canada.
• Un vérificateur autorisé par nous, votre employeur, votre répondant de régime ou
leur agent
Protection de vos
renseignements
personnels
Nous accordons une grande importance à
la confidentialité des renseignements vous
concernant. Nous conservons tous vos
renseignements personnels dans un dossier
confidentiel dans nos bureaux, ou dans les
bureaux d’une organisation qui possède notre
autorisation. Les seules personnes ayant accès
à vos renseignements personnels sont les
suivantes :
• les employés de la Great-West et les
personnes autorisées, qui en ont besoin pour
effectuer leur travail et pour traiter votre
demande de règlement
• les personnes à qui vous avez accordé un
droit d’accès
• les personnes autorisées par la loi, tant au
Canada que dans tout autre territoire où vos
renseignements personnels sont conservés.
Pour obtenir un exemplaire de nos
Normes en matière de protection des
renseignements personnels, visitez le site
lagreatwest.com ou écrivez au chef de
la conformité de la Great-West.
En signant ci-dessous, vous confirmez ce qui suit :
• Vous avez lu et compris le contenu de ce formulaire et vous
l’acceptez, et vous nous autorisez à recueillir et à divulguer vos
renseignements personnels.
• Sauf à des fins de vérification, votre autorisation demeurera
valide tant que votre demande de règlement n’aura pas pris
fin ou jusqu’à ce que vous l’annuliez par écrit.
• Toutes les déclarations que vous avez faites en ce qui
concerne votre demande de règlement sont véridiques et
complètes.
• Une photocopie ou une copie électronique de la présente
autorisation est aussi valide que l’original.
Le numéro de votre régime collectif Votre nom en caractères d’imprimerie Date (jj-mm-aaaa)
Votre numéro d’identification de Votre signature Votre numéro de téléphone
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document sans le consentement écrit explicite préalable de la Great-West est strictement interdite.
