Date de retour au travail du participant de régime : Jour Mois Année
Raison de la remise en vigueur (p. ex. : retour suivant un congé autorisé ou une mise à pied)
Date d’effet de la perte de protection aux termes du régime du conjoint : Jour
Mois Année
n n
Date d’effet de la modification : Jour Mois Année
n n
n n n n
Jour Mois Année
n
Numéro d’identification
Numéro de régime : Numéro de division : du participant de régime :
Répondant de régime :
Nom du participant de régime :
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
n n
n n
Nom de l’assureur du conjoint : Numéro du régime :
Date d’effet de la modification : Jour Mois Année
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Initiale du
second
prénom
Date de
naissance
jj-mm-yyNom de famille Prénom
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n n
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– Date du mariage/de la cohabitation :
Ce document contient de l'information et des champs de formulaire. Pour lire l'information, appuyez sur la flèche vers le bas à partir d'un champ de formulaire.
www.canadavie.com 1 800 957-9777
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Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.
FORMULAIRE DE MODIFICATIONS VISANT
LE RÉGIME COLLECTIF
Réservé au siège social de
la Canada Vie
Numéro de certificat de la Canada Vie
Veuillez remplir les deux côtés du présent formulaire en caractères d’imprimerie, à l’ENCRE. Les sections 1 et 2 doivent être remplies par le gestionnaire de régime, et
le participant de régime doit remplir les sections 3 à 13 s’appliquant aux modifications demandées. Le gestionnaire de régime doit conserver une copie du formulaire
dûment rempli pour ses dossiers et faire parvenir l’original à La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie. Dans le cas d’un régime autogéré ou bien d’un client qui
a accès à GroupNet et qui effectue sa propre tenue de dossiers des participants, le gestionnaire de régime doit annexer le présent formulaire à la demande d’adhésion
du participant de régime.
1. Renseignements
généraux sur l’adhésion
2. Remise en vigueur
Ces renseignements seront utilisés
aux fins de la réinscription du
participant de régime au régime
collectif.
3. Renonciation aux
garanties
À noter : Vous pouvez renoncer aux garanties de soins médicaux et de soins dentaires seulement si vous ou vos personnes
à charge êtes couverts par des garanties similaires aux termes d’un régime collectif offert par l’employeur de votre conjoint.
J’ai pris connaissance des garanties qui me sont offertes aux termes du régime collectif, mais je renonce à la ou aux
garanties suivantes :
Garantie Soins médicaux supplémentaires pour
moi-même et mes personnes à charge mes personnes à charge seulement
Garantie Soins dentaires pour moi-même et mes personnes à charge mes personnes à charge seulement
Si vous perdez la protection offerte par le régime de votre conjoint, vous devez soumettre une demande de protection dans
les 31 jours suivant la perte de la protection. Passé ce délai, vous et vos personnes à charge pourriez devoir fournir une
preuve d’assurabilité jugée acceptable par la Canada Vie pour être couverts. Si votre demande est approuvée, certaines
restrictions pourraient s’appliquer aux soins dentaires.
Veuillez communiquer avec votre gestionnaire de régime pour obtenir plus de précisions à ce sujet.
4. Ajout de garanties
collectives de soins
médicaux et de soins
dentaires
Vous pouvez demander d’adhérer au régime collectif si votre conjoint n’est plus couvert par le régime collectif de son employeur.
Indiquez quelles garanties ne sont plus offertes aux termes du régime du conjoint :
Garantie Soins médicaux supplémentaires Garantie Soins dentaires
5. Modification des renseignements sur les personnes à charge
La présente section est à remplir si vous désirez ajouter ou supprimer une personne à charge ou mettre à jour les renseignements sur les personnes à charge..
Si vous avez plus de quatre personnes à charge, veuillez annexer une liste à la présente. Veuillez écrire en caractères d’imprimerie, à l’ENCRE.
Changement à une : Protection individuelle Protection familiale
Raison : Naissance d’un enfant Divorce Mariage Cohabitation
Autre (veuillez préciser)
Renseignements sur le conjoint
Ajouter Modifier Supprimer
Genre
Masculin
Féminin
Non spécifié
Autre
Quelles sont les garanties collectives de votre conjoint au titre du régime offert par
son employeur?
Le cas échéant, les prestations payables aux termes de votre régime seront coordonnées avec celles versées
aux termes du régime de votre conjoint.
SOINS MÉDICAUX
SUPPLÉMENTAIRES
Indiv. Fam. Renonc.Aucune
SOINS DENTAIRES
Indiv. Fam. Renonc. Aucune
SOINS OCULAIRES
Indiv. Fam. Renonc. Aucune
Renseignements sur les personnes à charge
Nom de famille Prénom
Initiale du
second
prénom
Date de
naissance
jj-mm-yy Genre
Étudiant
à temps
plein
Personne
à charge
invalide
Ajouter Modifier Supprimer
Masculin
Féminin
Non spécifié
Autre
Ajouter Modifier Supprimer
Masculin
Féminin
Non spécifié
Autre
Ajouter Modifier Supprimer
Masculin
Féminin
Non spécifié
Autre
Ajouter Modifier Supprimer
Masculin
Féminin
Non spécifié
Autre
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
n
n
n
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Nom de famille du fiduciaire Prénom Initiale du second prénom Lien avec le participant de régime
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
n
n
n
De : À:
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
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Veuillez écrire en caractères
d’imprimerie, à l’ENCRE.
V
euillez écrire en caractères
d’imprimerie, à l’ENCRE.
6. Changement de nom du
participant de régime
7. Désignation de
bénéficiaire
La présente section doit être
remplie pour désigner un
bénéficiaire à l’égard de votre
assurance-vie, le cas échéant.
Un original ou une copie de ce
formulaire sera requis pour une
réclamation à vie.
Vous devez apposer vos initiales
à côté de toute désignation de
bénéficiaire rayée.
Par les présentes, je révoque toute désignation de bénéficiaire antérieure et désigne la ou les personnes suivantes à titre
de bénéficiaires :
Bénéficiaire en premier ordre
Part en
pourcentage
Lien avec
participant de régime
Les sommes dues doivent être divisées comme suit : Selon les pourcentages indiqués ci-dessus, ou
En parts égales entre les survivants
Vous pouvez modifier la présente désignation de bénéficiaire en tout temps en avisant la Canada Vie. Si vous désirez
effectuer une désignation de bénéficiaire irrévocable (ce qui signifie que vous ne pourrez pas modifier la désignation
ni apporter certains changements à votre protection aux termes du régime sans le consentement écrit du bénéficiaire
irrévocable), veuillez remplir le formulaire M6348 BIL.
À noter : Là où la loi du Québec s’applique, la désignation du conjoint (aux termes d’un mariage ou d’une union civile)
comme bénéficiaire est irrévocable, à moins que vous ne cochiez la case « Révocable » ci-dessous.
Par les présentes, je demande que ma désignation soit :
Révocable − Je peux modifier cette désignation de bénéficiaire en tout temps
Participants de régime du Québec seulement – Les prestations du régime payables à un bénéficiaire qui est mineur ou qui
n’a pas la capacité juridique nécessaire au moment où le paiement doit être effectué seront versées à son ou à ses tuteurs
ou curateurs, à moins qu’une fiducie valide n’ait été établie pour le compte du bénéficiaire mineur, par testament ou par
contrat distinct, afin de recevoir les prestations et que la Canada Vie n’en ait été informée. Si une fiducie valide a déjà été
établie, désignez la fiducie à titre de bénéficiaire dans la présente section.
Il est recommandé de consulter un conseiller juridique avant de désigner une fiducie à titre de bénéficiaire.
8. Désignation d’un
bénéficiaire subsidiaire
Si vous désirez nommer un
bénéficiaire subsidiaire, au cas où
il n’y aurait aucun bénéficiaire en
premier ordre survivant au moment
de votre décès, veuillez remplir
cette section.
Par les présentes, je révoque toute désignation de bénéficiaire antérieure et désigne la ou les personnes suivantes à titre
de bénéficiaires :
Bénéficiaire subsidiaire
Part en
pourcentage
Lien avec
participant de régime
Les sommes dues doivent être divisées comme suit : Selon les pourcentages indiqués ci-dessus, ou
En parts égales entre les survivants
Vous pouvez modifier la présente désignation de bénéficiaire en tout temps en avisant la Canada Vie. Si vous désirez
effectuer une désignation de bénéficiaire irrévocable (ce qui signifie que vous ne pourrez pas modifier la désignation
ni apporter certains changements à votre protection aux termes du régime sans le consentement écrit du bénéficiaire
irrévocable), veuillez remplir le formulaire M6348 BIL.
À noter : Là où la loi du Québec s’applique, la désignation du conjoint (aux termes d’un mariage ou d’une union civile)
comme bénéficiaire est irrévocable, à moins que vous ne cochiez la case « Révocable » ci-dessous.
Par les présentes, je demande que ma désignation soit :
Révocable − Je peux modifier cette désignation de bénéficiaire en tout temps
Participants de régime du Québec seulement – Les prestations du régime payables à un bénéficiaire qui est mineur ou qui
n’a pas la capacité juridique nécessaire au moment où le paiement doit être effectué seront versées à son ou à ses tuteurs
ou curateurs, à moins qu’une fiducie valide n’ait été établie pour le compte du bénéficiaire mineur, par testament ou par
contrat distinct, afin de recevoir les prestations et que la Canada Vie n’en ait été informée. Si une fiducie valide a déjà été
établie, désignez la fiducie à titre de bénéficiaire dans la présente section.
Il est recommandé de consulter un conseiller juridique avant de désigner une fiducie à titre de bénéficiaire.
9. Nomination de
fiduciaire
Si vous souhaitez nommer un
fiduciaire ou un administrateur,
veuillez remplir la présente section.
Un original ou une copie de ce
formulaire sera requis pour une
réclamation à vie.
VEUILLEZ NE PAS REMPLIR LA PRÉSENTE SECTION SI VOUS ÊTES UN RÉSIDENT DU QUÉBEC
Si la personne désignée à titre de bénéficiaire est mineure ou n’a pas la capacité juridique nécessaire, vous pouvez
nommer un fiduciaire ou un administrateur en remplissant la présente section. Cette nomination pourrait ne pas convenir
dans toutes les situations.
Si vous nommez un fiduciaire ou un administrateur, nous vous recommandons de consulter un conseiller juridique et d’en
discuter avec le fiduciaire ou l’administrateur que vous envisage de désigner.
Veuillez ne pas remplir la présente section si vous avez déjà désigné un fiduciaire ou un administrateur.
Par les présentes, je désigne le fiduciaire suivant qui sera chargé de recevoir et de détenir en fiducie, pour le compte du
bénéficiaire, toutes les sommes qui sont payables au bénéficiaire aux termes du régime collectif si, au moment où le
paiement doit être effectué, le bénéficiaire est mineur ou n’a pas la capacité juridique nécessaire. Tout versement fait au
fiduciaire libérera La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie de ses engagements jusqu’à concurrence du montant
versé. Le fiduciaire doit agir prudemment et affecter les fonds, y compris les revenus de ces fonds ou de placements, aux
études et à la subsistance du bénéficiaire. La fiducie prendra fin lorsque le bénéficiaire aura atteint l’âge de la majorité et qu’il
aura la capacité juridique nécessaire. Le fiduciaire devra alors verser au bénéficiaire la totalité des actifs détenus en fiducie.
Signature du participant de régime : Date :
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Date d’effet : Jour Mois Année
Signature du gestionnaire du régime : Date:
De : À:
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
Lien avec le participant de régime :
10. Changement de nom
du bénéficiaire actuel
Veuillez remplir cette section si
l’un des bénéficiaires actuels a
changé légalement de nom.
11. Renonciation à
toutes les garanties
collectives
Vous pouvez renoncer aux
garanties collectives si la
participation au régime n’est pas
obligatoire.
Renonciation à toutes les garanties collectives – Aux termes des régimes où la participation n’est pas obligatoire.
J’ai pris connaissance des garanties qui me sont offertes aux termes du régime collectif, mais je renonce à participer au régime.
Si, à une date ultérieure, vous décidez d’adhérer au régime collectif, vous et vos personnes à charge devrez fournir une
preuve d’assurabilité jugée acceptable par la Canada Vie pour être couverts. Si votre demande est approuvée, certaines
restrictions pourraient s’appliquer aux soins dentaires.
Veuillez communiquer avec votre gestionnaire de régime pour plus de précisions à ce sujet.
12. Confidentialité
La présente section explique
l’engagement de la Canada Vie en
matière de confidentialité.
À La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie (la Canada Vie), nous reconnaissons et respectons l’importance de la
protection de la vie privée.
Vos renseignements personnels :
Lorsque vous présentez une demande d’assurance, nous constituons un dossier confidentiel contenant vos renseignements
personnels, comme votre nom, vos coordonnées, ainsi que les produits et la protection que vous détenez auprès de nous. Selon
les produits ou les services que vous demandez et obtenez, votre demande pourrait également comprendre des renseignements
de nature médicale ou financière. Vos renseignements sont conservés dans les bureaux de la Canada Vie ou ceux d’une
organisation autorisée par cette dernière. Vous détenez certains droits d’accès et de rectification à l’égard des renseignements
personnels contenus dans votre dossier, et pouvez les exercer en présentant une demande écrite à la Canada Vie.
Qui a accès à vos renseignements?
Nous limitons l’accès aux renseignements personnels contenus dans votre dossier aux membres du personnel de
la Canada Vie ou aux personnes autorisées par cette dernière qui en ont besoin pour s’acquitter de leurs tâches de même
qu’aux personnes à qui vous avez accordé un droit d’accès. Pour nous aider à répondre aux fins précisées ci-dessous, il se
peut que nous fassions appel à des fournisseurs de service situés au Canada ou à l’étranger. Vos renseignements personnels
pourraient également être divulgués à des autorités publiques ou à d’autres personnes autorisées en vertu des lois
applicables au Canada ou à l’étranger.
Vos renseignements sont utilisés aux fins suivantes :
Nous recueillons vos renseignements personnels pour déterminer votre admissibilité aux produits, aux services ou à la
protection demandés, pour fournir et administrer les produits ou la protection détenus auprès de nous, et en assurer le
service, et pour permettre à la Canada Vie et à ses sociétés affiliées de gérer les données internes et d’en effectuer l’analyse.
Nous nous en servons notamment pour mener des enquêtes et évaluer les demandes de règlement et verser des prestations,
ainsi que pour créer et tenir à jour les dossiers sur notre relation d’affaires. Le consentement donné dans le présent formulaire
demeurera en vigueur jusqu’à ce que nous recevions un avis indiquant que vous avez retiré ce consentement, sous réserve
des restrictions juridiques et contractuelles pouvant sappliquer. Par exemple, si vous retirez votre consentement, il se peut
que nous ne puissions pas continuer à évaluer ou à administrer une demande de prestations.
Si vous voulez en savoir plus :
Pour obtenir un exemplaire de nos Normes de confidentialité ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques en
matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux fournisseurs de services), écrivez au chef de la
conformité de la Canada Vie ou consultez le www.canadavie.com.
13. Autorisations et
déclarations
La présente section doit être
signée et datée, à l’ENCRE, par le
participant de régime.
Par les présentes, je demande la modification de ma protection aux termes du régime collectif établi par la Canada Vie.
J’ai lu et compris la section intitulée « Confidentialité » du présent formulaire, et j’en accepte le contenu.
J’autorise :
le répondant de régime à déduire de ma rémunération et à remettre à la Canada Vie les cotisations salariales
requises, le cas échéant, aux termes du régime;
la Canada Vie à utiliser mon numéro d’assurance sociale pour les besoins de la déclaration de revenus et comme
numéro d’identification, au besoin, aux fins de l’administration du régime;
la Canada Vie, tout prestataires de soins de santé, le gestionnaire de régime, toute compagnie d’assurance ou
de réassurance, les administrateurs des programmes d’État ou de tout autre programme d’avantages sociaux,
toute organisation ou tout prestataires de services travaillant avec la Canada Vie ou avec ceux précités à échanger
les renseignements personnels nécessaires, au besoin, afin de déterminer mon admissibilité à la protection et
d’administrer le régime.
Si je demande la protection pour mon conjoint ou mes personnes à charge, je confirme que j’ai l’autorisation d’agir en leur nom.
Je confirme qu’une photocopie ou une copie électronique de la présente section Autorisations et déclarations est aussi valide
que l’original.
J’atteste que les renseignements donnés sont, à ma connaissance, véridiques, corrects et complets.
Effacer