En caractères d’imprimerie s.v.p.
N
O
UNIQUE SPÉC. N
O
DE DOSSIER DU PATIENT
P
NOM PRÉNOM
D
A
E
T
N
I
ADRESSE APP.
T
I
E
S
N
VILLE PROV. CODE POSTAL
T
T
E
TÉLÉPHONE
SIGNATURE DU PROPRIÉTAIRE DE POLICE
RÉSERVÉ AU DENTISTE POUR RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES SUR
LE DIAGNOSTIC, LES ACTES OU AUTRES CONSIDÉRATIONS PARTICULIÈRES
__________
DUPLICATA
SIGNATURE DU PATIENT (DES PARENTS OU DU TUTEUR)
VÉRIFICATION
DATE DU
CODE INT.
SURFACES HONORAIRES FRAIS DE
TRAITEMENT
CODE D’ACTE
DE LA DENT
TOTAL DES FRAIS
JOUR
DE LA DENT DU DENTISTE LABORATOIRE
MOIS ANNÉE
LA PRÉSENTE EST UNE DÉCLARATION EXACTE DES SOINS RENDUS
TOTAL DES HONORAIRES
ET DES HONORAIRES DEMANDÉS, SAUF ERREURS OU OMISSIONS
DEMANDÉS
Police n°
__/__/__/__/__/__/ - __/__/__/__/__/__/__/__/__/
Nom du propriétaire de la police (en caractères d’imprimerie)
Adresse du propriétaire de la police
Numéro de téléphone : Domicile Travail
Signature du propriétaire de la police Date
1. Lien de parenté avec vous : 2. Date de naissance du patient :
/ /
Jour Mois Année
Dans l’affirmative, nom de l’établissement d’enseignement :
Dans l’affirmative, combien d’heures travaille-t-il par semaine?
Dans l’affirmative, nom du membre de la famille assuré
Nom de l’autre assureur Numéro de la police
b) Dans l’affirmative à la question 5 a) ci-dessus, et si le patient est un enfant à charge, donnez la date de naissance du conjoint
/ /
Jour Mois Année
Dans l’affirmative, donnez la date et l’endroit de l’accident, et décrivez ce
qui s’est produit.
Dans la négative,
indiquez la date de la dernière mise en place et donnez la raison du remplacement.
Association canadienne des
compagnies d’assurance
de personnes
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ASSURANCE DENTAIRE FORMULAIRE
DE DEMANDE DE RÈGLEMENT STANDARD
DIRECTIVES
Toutes les demandes de règlement aux termes du régime
collectif sont soumises par le propriétaire de police. Il se peut
que nous échangions des renseignements personnels au sujet
des demandes de règlement avec le propriétaire et avec une
personne agissant en son nom, au besoin, aux fins de la
vérification de l’admissibilité et de la gestion des demandes de
règlement
1. Faites remplir la Partie 1 partie par votre dentiste.
2. Remplissez les Parties 2 et 3 réservées au propriétaire de
police.
3. Si vous voulez que le paiement soit fait directement au
dentiste, signez l’autorisation à cet effet à la Partie 1
ci-dessus. La cession des prestations est irrévocable.
La Canada Vie peut discuter des renseignements relatifs à
cette demande de règlement avec le cessionnaire.
4. Envoyez la présente demande de règlement à :
La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie
Unité de l’assurance-maladie individuelle
CP 6000
Winnipeg MB R3C 3A5
Pour demander des renseignements composez le :
1 866 430-2863
PARTIE 1 - DENTISTE
JE CÈDE AU DENTISTE NOMMÉ DANS LA
PRÉSENTE LES INDEMNITÉS PAYABLES EN
VERTU DE CETTE DEMANDE DE RÈGLEMENT
ET JE CONSENS À CE QU’ELLES LUI SOIENT
VERSÉES DIRECTEMENT.
IL SE PEUT QUE LES FRAIS INDIQUÉS SUR CETTE DEMANDE NE SOIENT PAS COUVERTS PAR LE RÉGIME
.
AUQUEL JE PARTICIPE OU QU’ILS NE SOIENT COUVERTS QU’EN PARTIE. IL M’INCOMBE DONC DE VOIR À
CE QUE MON DENTISTE SOIT RÉMUNÉRÉ POUR TOUS LES SOINS RENDUS. JE RECONNAIS QUE LE TOTAL
DES HONORAIRES S’ÉLÈVE À $, QUE CE MONTANT EST EXACT ET QU’IL M’A ÉTÉ FACTURÉ POUR
LES SOINS REÇUS. JE CONSENS À CE QUE TOUS LES RENSEIGNEMENTS CONTENUS DANS LA PRÉSENTE
DEMANDE SOIENT DIVULGUÉS À L’ASSUREUR OU AU GESTIONNAIRE DE RÉGIME. J’AUTORISE ÉGALEMENT
LA DIVULGATION DE L’INFORMATION LIÉE À LA COUVERTURE DES SERVICES DÉCRITS DANS LE PRÉSENT
FORMULAIRE AU DENTISTE NOMMÉMENT DÉSIGNÉ.
PARTIE 2 - RENSEIGNEMENTS SUR LE PROPRIÉTAIRE DE LA POLICE
À la Canada Vie, nous reconnaissons et nous respectons l’importance de la protection de la vie privée. Les renseignements personnels recueillis serviront à
l’évaluation de votre demande de règlement. Pour obtenir un exemplaire de nos Normes de confidentialité ou si vous avez des questions sur nos politiques et
pratiques à l’égard des renseignements personnels (y compris en ce qui concerne les fournisseurs de services), écrivez au chef de la vérification de la conformité
de la Canada Vie ou consultez le site www.canadavie.com.
J’autorise la Canada Vie, tout fournisseur de soins de santé, le gestionnaire de mon régime (le cas échéant), toute autre compagnie d’assurance ou de réassurance,
les administrateurs des programmes d’État ou de tout autre programme d’avantages sociaux, toute organisation ou tout fournisseur de services travaillant avec
la Canada Vie, situés au Canada ou à l’étranger, à échanger les renseignements personnels nécessaires aux fins précitées. Je certifie qu’à ma connaissance, les
renseignements donnés sont véridiques, corrects et complets.
La présente demande de règlement vous sera retournée si elle est incomplète ou comporte des erreurs. Veuillez conserver une copie pour vos dossiers.
PARTIE 3 - RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT
3. Si le patient est un enfant, demeure-t-il avec vous? Oui Non
4. Si le patient est un enfant âgé de 18 à 25 ans :
a) Étudie-t-il à plein temps? Oui Non
b) Travaille-t-il? Oui Non
5. a) Avez-vous droit ou un membre de votre famille a-t-il droit à des prestations d’une autre source? Oui Non Régime collectif Régime individuel
6. Le traitement est-il nécessaire par suite d’un accident? Oui Non
7. Si la demande porte sur une prothèse, une couronne ou un pont, s’agit-il d’une première mise en place? Oui Non
M445D(IHP)-9/19
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