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Numéro de régime : Numéro de division : Classe de garantie :
Répondant de régime :
Numéro d’identification du participant de régime : Centre de coûts (le cas échéant) :
Date d’embauche admissible : Jour Mois Année
Année Date d’effet de la protection : Jour Mois
Profession : $ n n n n
Province de résidence du participant de régime : Province de travail du participant de régime :
Nom du participant de régime (en caractères d’imprimerie) :
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
n n n n Date de naissance : Jour Mois Année
Veuillez écrire en caractères
Numéro et rue :
d’imprimerie, à l’ENCRE.
Ville : Province: Code postal :
n n
n n
Combien de personnes à charge avez-vous, conjoint y compris?
n n
n n
Nom de l’assureur du conjoint :
Numéro du régime :
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
Veuillez écrire en caractères
d’imprimerie, à l’ENCRE.
n
n
n
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M6191(f)-6/20
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DEMANDE D’ADHÉSION AU RÉGIME COLLECTIF
Réservé au siège social de
la Canada Vie
Numéro de certificat de la Canada Vie
Veuillez remplir les deux côtés du présent formulaire en caractères d’imprimerie, à l’ENCRE. La section 1 doit être remplie par le gestionnaire de régime et les sections
2 à 9, par le participant de régime.
1. Section réservée au
répondant de régime
La présente section doit être
remplie par le gestionnaire de
régime.
Rémunération : par année mois semaine heure
2. Renseignements sur le
participant de régime
La présente section doit être
remplie par le participant de
régime.
Genre : Masculin Féminin Non spécifié Autre
Adresse postale du participant de régime :
Avez-vous un conjoint (époux, conjoint de fait ou conjoint en union civile)? Oui Non
Avez-vous des enfants à votre charge (y compris des étudiants à temps plein et des adultes invalides)? Oui Non
3. Renonciation aux
garanties
La présente section doit être
remplie par le participant de
régime.
À noter : Vous pouvez renoncer aux garanties de soins médicaux et de soins dentaires seulement si vous ou vos personnes
à charge êtes couverts par des garanties similaires aux termes d’un régime collectif offert par l’employeur de votre conjoint.
J’ai pris connaissance des garanties qui me sont offertes aux termes du régime collectif, mais je renonce à la ou aux
garanties suivantes :
Garantie Soins médicaux supplémentaires pour
moi-même et mes personnes à charge mes personnes à charge seulement
Garantie Soins dentaires pour moi-même et mes personnes à charge mes personnes à charge seulement
Si vous perdez la protection offerte par le régime de votre conjoint, vous devez soumettre une demande de protection dans
les 31 jours suivant la perte de la protection. Passé ce délai, vous et vos personnes à charge pourriez devoir fournir une
preuve d’assurabilité jugée acceptable par la Canada Vie pour être couverts. Si votre demande est approuvée, certaines
restrictions pourraient s’appliquer aux soins dentaires.
Veuillez communiquer avec votre gestionnaire de régime pour obtenir plus de précisions à ce sujet.
4. Désignation de
bénéficiaire
La présente section doit être
remplie pour désigner un
bénéficiaire à l’égard de votre
assurance-vie, le cas échéant.
Un original ou une copie de ce
formulaire sera requis pour une
réclamation à vie.
Vous devez apposer vos initiales
à côté de toute désignation de
bénéficiaire rayée.
Par les présentes, je révoque toute désignation de bénéficiaire antérieure et désigne la ou les personnes suivantes à titre
de bénéficiaires :
Bénéficiaire en premier ordre
Part en
pourcentage
Lien avec
participant de régime
Les sommes dues doivent être divisées comme suit : Selon les pourcentages indiqués ci-dessus, ou
En parts égales entre les survivants
Vous pouvez modifier la présente désignation de bénéficiaire en tout temps en avisant la Canada Vie. Si vous désirez
effectuer une désignation de bénéficiaire irrévocable (ce qui signifie que vous ne pourrez pas modifier la désignation
ni apporter certains changements à votre protection aux termes du régime sans le consentement écrit du bénéficiaire
irrévocable), veuillez remplir le formulaire M6348 BIL.
À noter : Là où la loi du Québec s’applique, la désignation du conjoint (aux termes d’un mariage ou d’une union civile)
comme bénéficiaire est irrévocable, à moins que vous ne cochiez la case « Révocable » ci-dessous.
Par les présentes, je demande que ma désignation soit :
Révocable − Je peux modifier cette désignation de bénéficiaire en tout temps
Participants de régime du Québec seulement – Les prestations du régime payables à un bénéficiaire qui est mineur ou qui
n’a pas la capacité juridique nécessaire au moment où le paiement doit être effectué seront versées à son ou à ses tuteurs
ou curateurs, à moins qu’une fiducie valide n’ait été établie pour le compte du bénéficiaire mineur, par testament ou par
contrat distinct, afin de recevoir les prestations et que la Canada Vie n’en ait été informée. Si une fiducie valide a déjà été
établie, désignez la fiducie à titre de bénéficiaire dans la présente section.
Il est recommandé de consulter un conseiller juridique avant de désigner une fiducie à titre de bénéficiaire.
