•
DIRECTIVES AU VERSO
Nom de la personne décédée
n n
Date de naissance Date du décès Cause du décès
Adresse
Nom du régime Numéro de police d’assurance vie collective Numéro d’identification du participant de régime
Lorsque les sommes dues sont payables à la succession, veuillez inclure le numéro d’assurance sociale
Nom du demandeur Lien avec la personne décédée
Adresse
Numéro de téléphone Date de naissance du demandeur
Numéros d’assurance sociale, de sécurité sociale ou de compte de contribuable
n n n n
n , précisez
n
n
Signature du demandeur Date
Nom du demandeur (en caractères d’imprimerie)
Signature du témoin
Page 1 de 2
Ce document contient de l'information et des champs de formulaire. Pour lire l'information, appuyez sur la flèche vers le bas à partir d'un
champ de formulaire.
canadavie.com 1-855-812-4211
M62(CS)(f)-1/20
© La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie. Tous droits réservés. Canada Vie et le symbole social sont des marques de commerce de La Compagnie d’Assurance
du Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.
DÉCLARATION DU DEMANDEUR RELATIVE
À L’ASSURANCE VIE COLLECTIVE
Renseignements sur la personne décédée
Participant de régime Personne à charge
Renseignements sur le demandeur
Veuillez indiquer à quel titre vous faites la demande de règlement (cochez une case)
Bénéficiaire désigné Tuteur légal du bénéficiaire ou curateur
Représentant légal de la succession Fiduciaire
Autre
Les sommes dues au titre de l’assurance vie sont non imposables. Veuillez nous informer comment vous désirez recevoir ces sommes :
J’ai opté pour un versement forfaitaire de ces sommes.
J’aimerais rencontrer un conseiller financier afin de discuter des options de règlement qui me sont offertes. Le meilleur moment pour me joindre est
Pour les demandes de règlement au titre de l’assurance vie libérée ou les régimes résiliés, les sommes dues sont versées sous forme de somme
forfaitaire seulement.
Protection de votre vie privée
Nous accordons une grande importance à la confidentialité des renseignements vous concernant. Nous conservons tous vos renseignements personnels dans un dossier
confidentiel dans nos bureaux, ou dans les bureaux d’une organisation qui possède notre autorisation. Les seules personnes ayant accès à vos renseignements personnels sont les
suivantes : les employés de la Canada Vie et les personnes autorisées, qui en ont besoin pour effectuer leur travail et pour traiter votre demande de règlement, les personnes à qui
vous avez accordé un droit d’accès, les personnes autorisées par la loi, tant au Canada que dans tout autre territoire où vos renseignements personnels sont conservés. Pour obtenir
un exemplaire de nos Normes en matière de protection des renseignements personnels, visitez le site canadavie.com ou écrivez au chef de la conformité de la Canada Vie.
Autorisations et déclarations
J’autorise la Canada Vie, tout prestataire de soins de santé, le gestionnaire du régime, toute autre compagnie d’assurance ou de réassurance, les administrateurs des programmes d’État
ou de tout autre programme d’avantages sociaux, de même que toute organisation ou tout prestataire de services travaillant avec la Canada Vie ou avec le gestionnaire du régime du
défunt, au Canada ou hors du Canada, à échanger les renseignements personnels nécessaires, au besoin, afin d'enquêter et d’évaluer ma demande de règlement, de gérer le régime
collectif et de vérifier l'évaluation de la demande de règlement. J’autorise l’utilisation de mon numéro d’assurance sociale pour la déclaration de revenus. Je consens également à ce
que la Canada Vie et ses sociétés affiliées utilisent mes renseignements personnels à des fins de gestion et d’analyse des données internes.
Les renseignements que j’ai fournis dans le présent formulaire ont pour objet le versement du capital assuré (dans mon propre intérêt ou au nom d’un bénéficiaire) et je déclare que
je suis en droit de toucher les sommes payables en totalité ou en partie aux termes de la police d’assurance vie collective. J’atteste qu’en me versant le produit de l’assurance, la
Canada Vie s’est acquittée de ses obligations à mon égard. En signant ci-dessous, je confirme ce qui suit : j'ai lu et compris le contenu de ce formulaire et j'autorise la Canada Vie à
recueillir, à utiliser et à divulguer des renseignements personnels à mon égard; que toutes les déclarations que j’ai faites en ce qui concerne ma demande de règlement sont véridiques
et complètes; que mon autorisation est valide jusqu’à ce que je la révoque par écrit et qu'une photocopie ou une copie électronique de la présente autorisation est aussi valide que
l'original.
