ATTESTATION DE SALAIRE POUR LE PAIEMENT
DES INDEMNITES JOURNALIERES
N 11135*04
o
(Art. L. 323-4, L. 331-3, L. 331- 7 et 8, L. 333-1, R. 313-3, R 313-7, R. 323-4, R. 323-6, R. 323-8, R. 323-10 et R. 331-5 du Code de la sécurité sociale)
NOM et PRENOM ou DENOMINATION
ADRESSE
N téléphone
o
Nume´ ro SIRET
(facultatif)
Code Postal
S’il s’agit d’une entreprise de travail temporaire, cocher cette case
N
o
D’IMMATRICULATION
NOM et PRENOM
ADRESSE
EMPLOI ou CATEGORIE PROFESSIONNELLE
MATRICULE DANS L’ENTREPRISE
(facultatif)
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s'il y a lieu))
Date du dernier
CAS
GENERAL
:
SI L'ACTIVITE PRESENTE UN CARACTERE SAISONNIER OU DISCONTINU ET SI LES CONDITIONS DU CAS GENERAL NE SONT PAS REMPLIES
:
PERIODES DE REFERENCE :
L’ASSURE (E) A ETE ABSENT(E)
PENDANT LA PERIODE DE REFERENCE ET NE
du au
Montant du salaire selon
Motif de
l’absence
Nombre
d’heures
re´ ellement
effectue´ es
Nombre d’heures
c
o
n
t
r
a
t
d
e
t
r
a
v
a
i
l
Salaire
re´ tabli
1 2 3 64 5 7
M
A
TERNITE
(
a`
Signature de la personne assurée qui demande le congé
Je note q u'à défaut de cesser tout travail salarié pendant au moins
DEMANDE
DE SUBROGA
TION EN CAS DE MAINTIEN DE SALAIRE
P´ riode pendant laquelle l’employeur demande la subrogation :
d
et domiciliation
Fait a
`
Nom du signataire
et qualité
le
Signature de l’employeur
GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 -
FOR0090002.1
8 semaines au titre du congé légal, je ne pourrai pas prétendre à
l'indemnisation de l'arrêt de travail entraîné par ma maternité.
Je m'engage à cesser mon travail pendant la durée de ce congé légal.
Dans le cas contraire, je ne
pourrai pas prétendre à l'indemnisation de cet arrêt.
jour de travail
pour motif médical
pour raison personnelle
u au
ATTSAL-BIS
MATERNITE
L'EMPLOYEUR
L'ASSURE(E)
RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L'ETUDE DES DROITS
PATERNITE - ACCUEIL DE L'ENFANT - ADOPTION
SUBROGATION EN CAS DE MAINTIEN DE SALAIRE
Attestation
rectificative
Commune
Code Postal
Commune
signer, au début du repos
}
ATTSAL-BIS
MATERNITE
é
Activité à temps partiel :
Date de reprise
anticipée du
BENEFICIE PAS D'UN MAINTIEN DE SALAIRE
prénatal, par l'assurée)
(à signer au début du congé par
la
personne
assurée
qui
le
demande)
FEMME ENCEINTE DISPENSEE DE TRAVAIL
MALADIE
S3201p
La loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour
(articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-6 et 441-7 du Code pénal).
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages indus.
En outre, l'inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l'absence de déclaration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestations indues, peuvent faire
les donnéesvousconcernant auprèsdevotreorganismed'assurance maladie.
(Saisir, sans espace, vos coordonnées bancaires)
IBAN de l’employeur
l'objet d'une pénalité financière en application de l'article L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale.
SALAIRES DE REFERENCE
travail
- indiquez le nombre d'heures de travail effectuées par votre salarié(e) au cours des 3 mois civils ou des 90 jours consécutifs
SALAIRES
le cas :
prévues par le
TEMPS
PARTIEL
THERAPEUTIQUE
Perte de
salaire
8
cerfa
Situation à la
date de l'arrêt
- brut
- réduit de 21 %
si ce nombre est inférieur à 150, indiquez le montant des salaires bruts soumis à cotisations au cours des 6 mois civils
(indiquez le montant brut)
DUREE DU TRAVAIL OU MONTANT DES SALAIRES BRU
TS
SOUMIS A COTISATIONS S
OCI
ALE
S
lire attentivement la notice au verso)
- indiquez le nombre d'heures de travail effectuées par votre salarié(e) au cours des 12 mois civils ou des 365 jours consécutifs
si ce nombre est inférieur à 600, indiquez le montant des salaires br
ut
s soumis à cotisations au cours des 12 mois civils
 
(voir notice)
-
PRECEDANT
LA DATE DU
DERNIER JOUR
DE TRAVAIL
MENTIONNEE
CI-DESSUS
ª
ª
-
CAS
GENERAL :
3 mois
civils
ACTIVITE SAISONNIERE ou DISCONTINUE : 12 mois civils
PATERNITE - ACCUEIL DE L'ENFANT- ADOPTION
GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 -
FOR0090002.2 - PAGE2
o
Situation a` la date de l’arrêt e´ cisez selon
le
cas
:
activité,
choˆ mage, licenciement, d e´ mission, conge´ paye´ ou non p ayé, conge´ de
conversion.
Indiquez le nombre d'heures de travail effectuées par votre salarié(e) au cours des 3 mois civils ou des 90 jours consécutifs
précédant la date de l'arrêt effectif du travail.
de la période de référence, complétez alors cette rubrique :
SALAIRES DE REFERENCE
Colonne 3
montant du salaire
Pour les motifs maladie ou femme enceinte dispensée de travail :
Il s’agit du montant brut sur lequel ont été calculées les cotisations de sécurité sociale dues par le(la) salarié(e) après abattement
éventuel pour frais professionnels.
Il s’agit de la même base que définie ci-dessus, diminuée d'un taux forfaitaire de 21 %.
Colonne 4
-
mo
tif
d
e
l’
a
b
sence
Indiquez, selon le cas, maladie (MAL), accident du travail (AT), maternité (MAT), paternité/accueil de l'enfant/adoption (PAT/AE/ADO),
chômage total ou partiel (CHOM), fermeture de l’établissement (FERM), congés payés (COP), absence autorisée (ABA).
Colonne 6
-
nombre d’heures correspondant a` un travail a` temps complet
Il s’agit du nombre d’heures qui aurait été effectué par le(la) salarié(e) s’il(si elle) avait pu, à ce poste, travailler selon le temps défini dans
Colonne 7
-
salaire re´ tabli
Il s’agit du salaire tel que défini en colonne 3 et reconstitué sur la base du temps de travail prévu par le contrat de travail du (de la) salarié(e).
SUBROGATION DE L’EMPL OYEUR
En cas de maintien total ou partiel du salaire, l’employeur est subrogé de plein droit à l'assuré(e) dans ses droits aux indemnités journalières,
dans la mesure où le salaire maintenu est d’un montant au moins égal aux dites indemnités pour la période considérée. La subrogation vous
Précisez, selon la catégorie professionnelle de votre salarié(e), les périodes des salaires à prendre en compte, chaque ligne correspondant
- Dans le cas général : les paies échues au cours des 3 derniers mois civils précédant l'arrêt de travail.
- En cas d'activité saisonnière ou discontinue, même si votre salarié(e) satisfait aux conditions de durée de travail du cas général
N 50236#
NOTICE ATTSAL-BIS
Pour les motifs maternité, paternité, accueil de l'enfant ou adoption :
: pr
Reprise anticipée du travail : si vous avez déjà rempli une attestation de salaire pour votre salarié(e) et que vous souhaitez simplement
indiquer une date de reprise anticipée du travail, indiquez seulement cette date sans remplir le reste de l'attestation, hormis les deux
Activité à temps partiel
: si votre salarié(e) reprend une activité à temps partiel pour motif médical à la suite d'un arrêt de travail à temps
complet, vous devez établir une nouvelle attestation de salaire.
IMPORTANT : en cas d'absence non autorisée, vous ne devez rien inscrire dans cette colonne, pas plus que dans les colonnes 5, 6 et 7.
son contrat de travail.
motif de l'arrêt de travail.
premières rubriques "l'employeur" et "l'assuré(e)". Datez et signez en bas du formulaire.
les deux premières rubriques "l'employeur" et "l'assuré(e)" puis de remplir uniquement les champs modifiés.
3201p
RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L’ETUDE DES DROITS
NOTICE
cerfa
L' attestation de salaire complétée par l'employeur permet le calcul et le versement des indemnités journalières dues au la) salarié(e)
pour une femme enceinte en cas de travail de nuit ou exposée à un risque particulier.
Sous le titre "Attestation de salaire pour le paiement des indemnités journalières", merci de cocher la case correspondant au
Datez et signez au bas du formulaire dans tous les cas.
Date
du
dernier
jour
de
travail
:
en congés payés au moment de l'arrêt ou en absence non autorisée, le dernier jour de travail à considérer est celui précédant la date
de la prescription de l'arrêt de travail.
DUREE DU TRAVAIL OU MONTANT DES SALAIRES BRUTS SOUMIS A COTISATIONS SOCIALES
Si votre salarié(e) a effectué moins de 150 h de travail, indiquez le montant des salaires bruts soumis à cotisations de sécurité
sociale et versé s
au cours des 12 mois civils précédant la date de l’arrêt effectif du travail.
Si votre salarié(e) a effectué moins de 600 h de travail, indiquez le montant des salaires bruts soumis à cotisations de sécurité
Colonnes 1
et
2 périodes
de
référence
à une paie.
Colonne 8
-
perte
de
salaire
Précisez le montant brut de la perte de salaire due au titre de l'activité à temps partiel thérapeutique. Dans ce cas, vous n'avez
permet de percevoir directement, en lieu et place de votre salarié(e), les indemnités qui lui sont dues par sa caisse d'assurance maladie.
pas à compléter la colonne 7.
_
_
_
_
_
_
_
_
Cas
général
:
Si
l'activité
présente
un
caractère
saisonnier
ou
discontinu
ET SI
votre salarié(e) a effectué moins de
150 h de travail au cours d e s
3 mois civils ou des 90 jours
consécutifs précédant la
date de l'arrêt effectif du travail ou que le montant de ses salaires versés au cours des 6 mois civils précédant la date de l'arrêt
effectif du travail est inférieur à 1015 * fois la valeur horaire du salaire minimum de croissance (SMIC) en vigueur au premier jour
Indiquez le nombre d'heures de travail effectuées par votre salarié(e) au cours des 12 mois civils ou des 365 jours consécutifs
précédant la date de l'arrêt effectif du travail.
-
(il s'agit,
par exemp le,
des VRP,
journalistes
à la
pige, intérimaires,
intermittents du
spectacle,...)
-
-
(voir ci-dessus), indiquez systématiquement les paies échues au cours des douze mois civils précédant l'arrêt de travail.
* Pour 2015, ce montant s'élève à 9754,15 euros (= montant du SMIC horaire brut, soit 9,61 euros x 1015). Il est revalorisé chaque année.
sociale et versés au cours des 6 mois civils précédant la date de l'arrêt effectif du travail.
au titre d'un arrêt de travail pour maladie, maternité, paternité, accueil d'un enfant ou adoption, ou au titre de la dispense de travail
dans
tous
les
cas,
indiquez
la
date
du
dernier
jour
de
travail effectif. Toutefois, si votre
salarié(e) était
Si cette attestation de salaire modifie une précédente attestation, il suffit de cocher la case "attestation rectificative", de compléter