CMUC - ACS
Comment bien
déclarer mes ressources ?
En effet, certaines ressources ne sont pas à déclarer. Comme le RSA ou l’allocation de rentrée scolaire.
Pour connaître toutes les ressources concernées, je consulte la liste établie sur le formulaire de demande
de CMUC et ACS.
Y a-t-il des ressources que je ne dois pas déclarer ?
Quelle(s) ressource(s) dois-je déclarer ?
Toute rentrée d’argent en espèces, en chèque ou en virement bancaire est considérée comme une ressource,
même si elle n’est pas imposable.
Ainsi, toutes les sommes d’argent perçues en France ou à l’étranger au cours des 12 derniers mois, par vous et les membres
de votre foyer, doivent être déclarées :
Ma caisse vérifi era si elles doivent être prises en compte dans mon dossier.
les salaires ou toute
autre forme de revenus
les aides fi nancières
y compris les dons
d’argent
les ventes d’objets
dans un but
commercial
les gains aux jeux.
À VENDRE
RÉF. : FIC CMUC-06/15 - Maj SG - Studio Graphique 01/2017
Quelles conséquences en cas d’erreur ?
Ma caisse d’assurance maladie peut vérifi er mes
ressources auprès des banques et des services
scaux, voire par des enquêtes de terrain. Ces contrôles
permettent de s’assurer de la bonne attribution de la CMUC
et de l’ACS à ceux qui y ont droit. En cas d’erreur remettant
en cause mon droit, des sanctions peuvent être appliquées,
allant du non-remboursement de la part complémentaire de
mes soins à des pénalités fi nancières.
Pour éviter toute erreur dans
ma déclaration de ressources,
je n’hésite pas à demander
de l’aide auprès d’un conseiller
de ma caisse d’assurance maladie.
* Sauf en cas d’exigences particulières de votre part (visite en dehors des heures habituelles de consultation, visite à domicile non justifi ée...).
Bon à savoir : c’est mon niveau de ressources qui détermine mon droit à la CMUC (couverture maladie
universelle complémentaire) ou à l’ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé).
Avec la CMUC et l’ACS
Pour faire ma demande, je complète le formulaire avec l’ensemble des ressources de mon foyer. Pour
éviter toute erreur ou tout oubli, l’Assurance Maladie m’aide à comprendre ce que je dois déclarer.
Pas de consultation à payer
ni de dépassement de tarifs*
chez les professionnels de santé.
Une prise en charge totale ou partielle
d’une complémentaire santé (ex : mutuelle).
IMPORTANT : ce formulaire est valable pour demander la CMU-C ou l’ACS. ous n'avez pas à choisir entre ces deux
prestations. Le droit qui peut vous être accordé (CMU-C ou ACS) dépend du montant de vos ressources.
Vous n'avez pas à renseigner les montants de certaines prestations dont nous disposons par ailleurs (exemples :
allocations familiales, complément de libre choix d'activité...).
Votre caisse peut vérifier vos ressources auprès des banques, des services fiscaux…
Qui peut bénéficier de la CMU-C ou de l’ACS ?
Pour bénéficier de la CMU-C ou de l'ACS, vous et les membres majeurs de votre foyer devez :
être en situation régulière au regard du droit au séjour en France,
résider en France (territoire métropolitain, Guyane, Guadeloupe, Martinique, Réunion, Saint-Barthélemy, Saint-
Martin) de manière stable depuis plus de 3 mois (sauf exceptions) ou, en cas de renouvellement de votre droit,
y avoir votre foyer permanent ou lieu de séjour principal (résidence de plus de 6 mois au cours des 12 derniers
mois par exemple),
avoir des ressources qui ne dépassent pas le plafond fixé annuellement.
Comment remplir votre demande ?
(p
1)
Le droit à la CMU-C ou à l’ACS est ouvert pour vous-même et pour chaque membre de votre foyer. Vous devez donc
renseigner les informations concernant chaque membre du foyer qui se compose de :
vous-même,
votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS,
vos enfants ou ceux
de votre
conjoint(e), concubin(e)
ou partenaire
PACS,
âgés
de
moins
de
25
ans,
à
votre
charge réelle et continue :
- qui vous sont fiscalement rattachés,
- ou qui ont fait leur propre déclaration de revenus mais qui vivent sous votre toit,
Si la personne à charge vit en couple (marié(e), concubin(e) ou partenaire PACS) ou a des enfants ou d'autres personnes
Dans cette rubrique, vous devez indiquer si vous ou un membre de votre foyer bénéficiez du revenu de solidarité active
(RSA) ou en a fait la demande, de l’allocation adultes handicapés (AAH), de l’allocation de solidarité aux personnes
âgées (ASPA) ou de l’allocation supplémentaire vieillesse (ASV), de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI).
Dans l’éventualité votre foyer ne pourrait pas bénéficier de la CMU-C, la demande d’un jeune âgé de 18 à 25 ans de
votre foyer pourra être étudiée individuellement au titre du RSA.
Vous devez nous faire connaître toutes les ressources, perçues en France ou à l'étranger et dont chaque
membre de votre foyer a disposé au cours des douze derniers mois précédant votre demande.
Vous n'avez pas à remplir la déclaration de ressources (page 2) si vous et votre conjoint bénéficiez du RSA ou
si vous avez déposé une demande de RSA et disposez d'une attestation de la CAF ou de la MSA (à joindre).
Bon à savoir : certaines ressources n’ont pas à être déclarées (pour aucun des membres du foyer), elles ne
seront pas prises en compte pour l’attribution de votre droit à la CMU-C ou à l’ACS :
le revenu de solidarité active (RSA) et la prime d'activité,
certaines prestations familiales : l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé, l'allocation de rentrée scolaire,
l'allocation de base de la prestation d'accueil du jeune enfant et le complément de libre choix du mode de
garde,
certaines prestations liées à la dépendance : la prestation complémentaire pour recours à une tierce personne,
les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation de compensation du handicap, l'allocation
compensatrice pour tierce personne et l'allocation personnalisée d'autonomie,
certaines prestations liées à la maladie ou à la maternité : les indemnités complémentaires et allocations de
remplacement versées aux non-salarié(e)s,
autres prestations : les bourses d'études de l’enseignement secondaire des enfants, les aides et secours
financiers à caractère ponctuel versés par des organismes à vocation sociale ou affectés à des dépenses dans
les domaines du logement, des transports, de l'éducation et de la formation, etc.
les revenus du capital qui ne sont pas imposables : livret A, livret jeune, livret développement durable par
exemple.
LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER
VOUS-MEME ET LES PERSONNES DE VOTRE FOYER BENEFICIAIRES D'AIDES
(p
1)
LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER DES DOUZE DERNIERS MOIS PRECEDANT LA DEMANDE
(p
2)
d'Aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé (ACS)
cerfa
N° 5226901
Demande de Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)
ou
S 3711h
NOTICE
de moins de 25 ans à charge, elle doit faire une demande individuelle. C'est le cas, par exemple, si l'un de vos enfants
âgé de 2 ans habite chez vous et a un enfant.
Vos parents qui vivent sous votre toit doivent également faire une demande individuelle.
- ou qui reçoivent une pension alimentaire fiscalement déductible (sauf si elle fait suite à une décision judiciaire).
des autres
personnes de
moins de
25 ans,
y compris
des enfants,
à votre
charge réelle
et continue,
qui
vous
sont rattachés fiscalement (ou à votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS).
Toutes les autres ressources sont à déclarer. Vous trouverez, ci-dessous, des précisions pour vous aider à
compléter la demande de CMU-C ou d’ACS. Reportez-vous au numéro de la rubrique « Ressources »
correspondante sur le formulaire :
Déclarez le total des montants nets imposables figurant sur chaque bulletin de salaire des 12 derniers mois ou sur chaque
de congés payés si elles ne sont pas versées par l’employeur, les rémunérations de stage de formation (autre que celles
versées par Pôle Emploi) et des contrats de solidarité. Un abattement sera pratiqué sur le montant de vos revenus nets
i
m
p
o
s
a
b
l
e
s
pour en déduire le montant de la CSG et de la CRDS soumi
ses à l’impôt sur le revenu
.
Indiquez le revenu professionnel tel que déclaré pour le calcul des cotisations sociales pour la dernière année civile ou le
dernier bénéfice agricole forfaitaire connu. Si aucune déclaration n’a été faite, indiquez les revenus professionnels de
l'année dernière et joignez un justificatif.
Indiquez le montant du chiffre d’affaires de la dernière année civile. Un abattement sera appliqué sur ce montant en
fonction du type d’activité.
Indiquez si vous ou l’un des membres de votre foyer percevez des allocations de le Emploi ou une rémunération de
stage de formation professionnelle versée par Pôle Emploi.
Indiquez si vous ou l’un des membres de votre foyer percevez ou avez perçu des indemnités journalières, une pension
d’invalidité, une rente au titre d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle.
Déclarez vos pensions de retraite (de base et/ou complémentaire) et rentes, qu’elles soient imposables ou non, ainsi
que l’allocation veuvage, la pension de réversion, l'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) et l'allocation
Indiquez si vous percevez des prestations familiales et/ou des aides au logement versées par la CAF ou la MSA.
Indiquez la/les pension(s) alimentaire(s) perçue(s), que leur versement fasse suite ou non à une décision de justice.
Déclarez les loyers perçus pour un bien loué, bâti ou non bâti, y compris les fermages agricoles. Si ce bien ou ce terrain
n’est pas loué, une valeur locative sera intégrée dans vos ressources.
Pensez à nous fournir l’avis de taxe foncière et l’avis de taxe d’habitation correspondant à ce bien.
Indiquez si vous êtes propriétaire de votre logement ou si vous êtes logé(e) gratuitement : un montant forfaitaire sera
ajouté aux ressources que vous nous déclarez.
Déclarez le montant des sommes placées qui n’ont pas produit de revenus au cours des douze derniers mois : par
exemple assurance vie, actions n’ayant pas généré de revenus etc. Ce montant sera intégré à hauteur de 3% de sa
valeur.
Les revenus des capitaux soumis à l’impôt ne sont pas à mentionner dans l’imprimé. Ils sont en effet pris en compte
selon les informations qui figurent sur votre avis d’imposition sur le revenu ou avis de situation déclarative à l’impôt dans
la rubrique « revenus des capitaux déclarés ».
Autres ressources : déclarez ici les ressources qui ne font pas l’objet d’une rubrique sur l’imprimé : par exemple les aides
financières versées régulièrement par une institution, l’allocation de demande d’asile, les ressources perçues à
l’étranger, les bourses de l’enseignement supérieur (université, BTS, DUT, etc).
Important : toute rentrée d’argent, même si elle n’est pas imposable, est considérée comme une ressource et
doit être déclarée (ex : gains aux jeux, dons familiaux etc…)
Vous avez besoin d’aide ? Où vous renseigner ?
Vous désirez des informations complémentaires, vous souhaitez nous rencontrer, vous pouvez prendre contact avec
votre caisse d’Assurance maladie :
Assurance maladie : par téléphone au 3646
ou consultez le site www.ameli.fr,
MSA : par téléphone contactez votre caisse de MSA ou consultez le site www.msa.fr,
Vous pouvez également vous adresser à la mairie, aux services sociaux, à une association et consulter le site
www.cmu.fr.
S 3711h
2
1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
NOTICE
(suite)
justificatif de versement (exemple : sommes perçues au titre de la pré-retraite). Doivent aussi être déclarées les indemnités
supplémentaire vieillesse AS.
13
Indiquez le montant des pensions et obligations alimentaires que vous versez. Ce montant viendra en déduction
de vos ressources.
(service 0,06 euro/min + prix appel)
8
Certaines ressources perçues ne doivent pas être déclarées en pages 6 et 7 (articles L. 861-2 et
R. 861-10 du code de la curité sociale). Il s’agit des ressources suivantes:
le revenu de solidarité active, le revenu minimum d’insertion et le revenu supplémentaire temporaire d’activité
l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé et ses compléments
l’allocation de rentrée scolaire
la prestation d'accueil du jeune enfant, à l'exception du complément de libre choix d'activité qui doit être
déclaré
les bourses d'études des enfants sauf les bourses de l'enseignement supérieur qui doivent être déclarées
les indemnités et prestations versées aux volontaires en service civique
les primes de déménagement versées par l’organisme servant les prestations familiales
les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation de compensation, l'allocation compensatrice
l'allocation personnalisée d'autonomie
les prestations en nature d’assurance maladie, maternité, invalidité ou accident du travail (remboursement des
frais de soins par la sécurité sociale)
les indemnités complémentaires et allocations de remplacement versées pour assurer le remplacement des
personnes non salariées dans leur activité à l’occasion de leur maternité ou de leur congé de paternité
l'indemnité en capital attribuée à la victime d'un accident du travail
la prime de rééducation et le prêt d'honneur aux victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle
les frais funéraires versés en cas de décès consécutif à un accident du travail ou à une maladie professionnelle
le capital-décès servi par un régime de sécurité sociale
les aides et secours nanciers versés par des organismes à vocation sociale dont le montant ou la périodicité
n'ont pas de caractère régulier ainsi que les aides et secours affectés à des dépenses concourant à l'insertion
du bénéciaire et de sa famille notamment dans les domaines du logement, des transports, de l'éducation et de
la formation
l'allocation du fonds de solidarité en faveur des anciens combattants d'Afrique du Nord (allocation différentielle
ou allocation de préparation à la retraite), l'aide spécique en faveur des conjoints survivants des membres des
formations supplétives
Demande d’Aide pour une complémentaire santé
(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale)
cerfa
n° 12812*02
cerfa
N° 12504*07
(articles L. 861-1, L. 861-2, et L. 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale)
1
Vous-même
Vos nom
et prénoms
(nom de famille (de naissance) suivi de votre nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
:
Votre n° de sécurité sociale
(si vous en avez un) :
Votre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) :
Votre date de naissance :
Votre nationalité : française
européenne*
autre
Votre adresse : Adresse mail :
Code Postal :
Commune : Téléphone :
Si vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile
(Par exemple : un Centre Communal d’Action Sociale, une association agréée) :
Code Postal :
Commune :
Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS
Ses nom et prénoms :
Son n° de sécurité sociale
(s’ilVLHOOH en a un) :
Son n° d’allocataire (allocations familiales, s’ilVLHOOH en a un)
:
Sa date de naissance :
Les autres personnes de moins de 25 ans à votre charge réelle et continue
Nom et prénom
Nationalité
Lien de
Garde
alternée
Date de naissance
N° de sécurité sociale
Renseignez de la manière suivante : "FRA" si vous êtes de nationalité française, "EEE" si vous appartenez à l'un des pays de la liste des pays Européens, "AUT" si vous n'êtes pas
dans l'une ou l'autre de ces situations.
Cochez la case, s’il s’agit d’un enfant considéré fiscalement en garde alternée.
Votre situation familiale a-t-elle changé au cours des 12 derniers mois ?
célibataire
marié(e) - en concubinage - pacsé(e)
séparé(e) - divorcé(e)
veuf ou veuve
Si oui, vous êtes :
.
.
.
.
Sa nationalité :
parenté
(1)
(2)
(1)
(2)
(nom de famille (de naissance) suivi de son nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
(y compris les bénéficiaires du RSA jeune)
S 3711h
Nom et prénom
A demandé
Bénéficie déjà
A
une demande
du RSA
de CMU-C en cours
LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER
oui non
VOUS-MEME ET LES PERSONNES DE VOTRE FOYER BENEFICIAIRES D'AIDES
Pour plus d'informations, veuillez vous reporter à la notice.
française
européenne* autre
*
Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg,
Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, République de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède et Suisse.
le RSA
Bénéficie
de l'AAH
Bénéficie
de
l'ASPA
ou de l'ASV
Bénéficie
de l'ASI
(1)
(2)
(3)
(4)
(1)
(2)
(3)
(4)
Allocation aux adultes handicapés
(1)
Allocation de solidarité aux personnes agées
Allocation supplémentaire vieillesse
Allocation supplémentaire invalidité
d'Aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé (ACS)
Demande de Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)
ou
Vous pouvez compléter ce formulaire à l'écran, l'imprimer, puis l'envoyer à votre organisme d'assurance maladie
5
Situations particulières liées au RSA
Les personnes de votre foyer
Un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans. Il bénéficie du RSA socle (c'est à dire montant forfaitaire du RSA) ou en a fait la demande
en déclarant des ressources inférieures ou égales au montant forfaitaire. Il compte dans votre foyer pour déterminer le montant du plafond applicable. Mais
comme il peut bénéficier de la CMUC, la demande du jeune sera étudiée individuellement. Merci de cocher les cases correspondant à la situation du jeune et
de joindre une copie de l'attestation de la demande de RSA.
Nom et prénom A demandé le RSA néciejà du
RSA socle
A déjà fait une
demande de CMUC
S'il n'a pas déjà fait une demande de CMUC, il doit remplir le formulaire S 3711 et S 3712.
Les ressources de votre foyer :
Vous devez nous faire connaître toutes les ressources imposables ou non, perçues en France ou à l’étranger, ou versées par une organisation
internationale et dont votre foyer a disposé pour les 12 derniers mois précédant votre demande. Par exemple, pour une demande établie le
25 février 2011, indiquez les ressources perçues du 1
er
vrier 2010 au 31 janvier 2011.
Vous renseignez les pages 6 et 7 pour chaque personne de votre foyer ayant des ressources. Si le nombre de colonnes n’est pas suffisant,
vous complétez votreclaration sur papier libre. Vous datez et signez également ce document et vous le joignez à votre dossier.
Vous trouverez en page 8 la liste des ressources qui ne doivent pas être déclarées.
Afin de simplifier le remplissage, vous n’avez pas à déclarer les montants de certaines ressources dont dispose déjà votre caisse. Il vous
suffit de cocher les cases correspondantes.
Toutes les rubriques sont importantes pour le calcul de vos droits : certaines rubriques vous permettent de bénéficier d’un abattement sur
les revenus d’activité.
Concernant le logement, un montant forfaitaire sera pris en compte dans vos ressources si vous êtes propriétaire, avec ou sans aide au
logement, ou si vous occupez un logement gratuitement ou si vous êtes locataire avec une aide personnelle au logement.
Demande d’Aide pour une complémentaire santé
(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale)
cerfa
n° 12812*02
S 371
1
K
Indiquez le montant cumulé au cours de ces douze mois
Précisez cette période
Nom :
Prénom :
2
Vous
Votre conjoint(e),
concubin(e)
Enfant
ou personne à charge
ou partenaire PACS
de moins de 25 ans
Enfant
ou personne à charge
de moins de 25 ans
Nom :
Prénom :
Salaires
nets
imposables
2
Derniers revenus annuels professionnels
non salariés
oui non
oui non
oui non
au
du
des douze derniers mois :
mois
année
mois
année
(si le nombre de colonnes n'est pas suffisant, complétez votre déclaration sur papier libre)
1
3
4
5
6
7
8
9
11
oui non
oui non
oui non
oui non
Pension(s) alimentaire(s)
versée(s)
12
Autre(s) ressource(s)
Précisez-en la nature
oui non
10
11
Fait à :
Le :
Je certifie sur l’honneur avoir pris connaissance de l’ensemble des informations figurant sur le présent
formulaire et que les renseignements portés sur cette déclaration sont exacts et sincères.
LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER DES DOUZE DERNIERS MOIS PRECEDANT LA DEMANDE
Si vous êtes PLFUo-entrepreneur, dernier
chiffre d'affaires connu :
vente de marchandises et fourniture de
logement
prestations commerciales et artisanales
activités libérales
Percevez-vous ou avez-vous perçu des
allocations chômage ou une rémunération
Percevez-vous ou avez-vous perçu des
indemnités journalières, une pension
d'invalidité, une rente au titre d'un acci-
dent du travail/maladie professionnelle ?
oui non
oui non
oui non
oui non
Retraites de base et complémentaire
Percevez-vous des prestations familiales,
des aides au logement ?
Pension(s) alimentaire(s) versée(s)
12
13
Ne pas remplir si vous, votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS êtes concerné(e)s par le RSA.
Pension(s) alimentaire(s) perçue(s)
Loyers perçuV\FRPSULVIHUPDJHV
Etes-vous propriétaire de votre logement
ou logé(e) gratuitement ?
oui non
oui non
oui non
oui non
Ressources placées n'ayant pas rapporté
de revenus (par exemple : assurance vie)
Autres ressources (dons, gains aux jeux 
Précisez la nature :
de stage de formation professionnelle ?
(y compris veuvage)
DJULFROHV
La régularité
de votre
séjour
Si vous n'êtes pas de nationalité française,
européenne ou suisse (pour les personnes
Toute pièce justifiant la régularité de votre séjour : titre de
séjour en cours de validité, récépissé de demande de titre...
Si vous avez résidé à l'étranger au cours des 12
mois précédents
Les justificatifs de situation fiscale et sociale du(des) pays
concerné(s).
membres de votre foyer a plus de 18 ans et
moins de 25 ans et a fait une demande de RSA
jeune ou bénéficie du RSA jeune
L'(les)attestation(s) de ressources présumées inférieures au
montant forfaitaire du RSA, délivrée(s) par la CAF ou la MSA (pour
le demandeur du RSA uniquement).
Si vous avez demandé le RSA et/ou si un des
Pour les ressources du foyer déclarées (pour
toute personne du foyer quel que soit son âge)
- Avis d'impôt ou avis de situation déclarative à l'impôt (ASDIR),
- Avis de taxe foncière, de taxe locale d'habitation.
Vous trouverez, ci-dessous, la liste des pièces à joindre à votre dossier.
9RXVGHYH]SUpVHQWHUOHVRULJLQDX[RXGHVSKRWRFRSLHVOLVLEOHV
Nous nous réservons la possibilité de revenir vers vous si ces informations s'avèrent insuffisantes pour l'instruction de votre dossier.
majeures et uniquement lors de la 1ère demande
de CMU-C ou d'ACS)
Vos
ressources
6
Les ressources de votre foyer des 12 derniers mois
Vous
votre conjoint(e), concubin(e)
ou partenaire pacs
Nom : Nom :
Prénom : Prénom :
Salaires et traitements nets (y compris les contrats de solidarité et les revenus
de stage de formation, les congés payés…)
Revenus non salariés de l’année civile précédente
Votre dernier chiffre d’affaire connu (ou votre part de chiffre d’affaire) hors
taxes, si vous avez déclaré des BIC ou des BNC
Votre revenu professionnel (voir sur votre déclaration) ou votre dernier néce
agricole forfaitaire connu. Si vous n’avez pas fait de déclaration, indiquez les
revenus professionnels de l’année dernière et joignez un justicatif
• Êtes-vous auto-entrepreneur ?
oui non
oui non
Montant des allocations de chômage (aide pour le retour à l’emploi, autre…)
Vous êtes au chômage total ou partiel au moment de la demande oui non oui non
Vous percevez actuellement ou vous avez perçu des Indemnités journalières
au cours des 12 derniers mois
oui
non oui non
Vous êtes en arrêt de travail ou vous l’avez été au cours des 12 derniers mois
pour une maladie longue due
oui
non oui non
Montant des pensions, retraites et rentes imposables ou non imposables
Vous percevez actuellement ou vous avez perçu des allocations familiales au
cours des 12 derniers mois oui non oui non
Vous percevez une aide au logement oui non oui non
Montant des autres allocations imposables ou non (veuvage, AAH…)
Montant des ressources reçues ou perçues à l'étranger
Montant des avantages en nature, sommes d’argent versée par un tiers
Montant des autres ressources (Aide nancière versée régulièrement par
une institution, gains au jeu, pension alimentaire reçue, bourse ens. sup…)
Revenus du patrimoine (location de biens mobiliers ou immobiliers bâtis
ou non bâtis…)
Revenus des capitaux (revenus d’épargne, Plan d’épargne populaire,
revenus de valeurs mobilières, autre…),
Montant des ressources placées qui ne vous ont pas apporté de revenus au
cours des 12 derniers mois (assurance vie…),
Vous possédez un terrain qui n’est pas loué oui non oui non
Vous possédez un logement qui n’est pas loué oui non oui non
Vous êtes propriétaire de votre logement ou vous êtes logé gratuitement oui non oui non
Vous percevez l’Allocation de Solidarité Spécique oui non oui non
Vous percevez l’Allocation Temporaire d’Attente oui non oui non
Vous êtes sans emploi et percevez une rémunération de stage de formation
professionnelle réglementaire, légale ou conventionnelle pendant la période
de référence oui non oui non
Montant de la ou des pension(s) alimentaire(s) versée(s)
2
1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Lorsque votre dossier est complet, daet signé, vous pouvez soit le déposer à votre organisme
d’assurance maladie, soit le lui envoyer par la poste

Demande d’Aide pour une complémentaire santé
(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale)
cerfa
n° 12812*02
Vous pouvez choisir, pour vous et les membres de votre foyer, soit votre caisse d'assurance maladie soit l'un des
organismes (mutuelles, institutions de prévoyance, sociétés d'assurance) figurant dans la liste des organismes participant à la
maladie l'informera de votre choix, si vos droits à la CMU-C sont reconnus, en lui transmettant les pages 3 et 4.
CMU-C, que vous trouverez sur les sites www.cmu.fr et www.ameli.fr ou que vous pouvez demander à votre caisse d'assurance
Si vous choisissez une mutuelle, une institution de prévoyance ou une société d'assurance, votre caisse d'assurance
Pour faire votre choix, complétez les rubriques qui figurent ci-dessous. Mais, attention, les possibilités de choix sont différentes
selon votre situation.
LAISSEZ-VOUS GUIDER :
Comment choisir votre organisme CMU-C ?
.
Cochez les cases en fonction de votre situation
Avez-vous actuellement un organisme complémentaire ?
passez à la rubrique
1
2
3
2
S 3711K
Pour bénéficier de la CMU-C vous devez choisir l'organisme qui sera votre interlocuteur CMU-C.
.
maladie.
IMPORTANT : si vous n'indiquez aucun choix, votre caisse d'assurance maladie sera désignée comme votre organisme CMU-C. 6LORUVGXQH
SUHPLqUHGHPDQGHYRXVDYH]GpMj une complémentaire santé gérée par un organisme figurant dans la liste des organismes participant à la
Nom de l'organisme CMU-C :
Adresse :
Code Postal :
Commune :
3
Passez aux rubriques
4
et
LE CHOIX DE VOTRE ORGANISME COMPLEMENTAIRE CMU-C
Oui
Non
Bénéficiez-vous actuellement de la CMU-C ?
Non
Oui
Votre organisme figure-t-il dans la liste
Oui
Non
Remplissez la rubrique ci-dessous
Voulez-vous que votre caisse de sécurité
sociale gère votre CMU-C ou souhaitez-vous
choisir un organisme complémentaire privé
figurant dans la liste sur le site www.cmu.fr ?
Organisme complémentaire
figurant dans la liste sur le
site www.cmu.fr
Caisse de sécurité sociale
2
Remplissez la rubrique ci-dessous
Pensez à dater et à signer
BON A SAVOIR :
- Si vous bénéficiez d'une complémentaire santé obligatoire d'entreprise, vous pouvez demander à votre employeur une dispense d'adhésion à
cette complémentaire pendant la durée de votre CMU-C.
- Si les membres de votre foyer ne choisissent pas le même organisme que vous, photocopiez les pages 3 et 4 en autant d'exemplaires que
d'organismes différents choisis en prenant soin de les compléter. Vous pouvez aussi les télécharger sur le site www.cmu.fr.
- Si vous choisissez un organisme complémentaire figurant dans la liste des organismes habilités à gérer la CMU-C et que l'année suivante vos
ressources ne vous permettent plus de bénéficier de la CMU-C, cet organisme aura l'obligation de vous proposer de prolonger votre protection
d'une année suppémentaire à un tarif préférentiel.
Vous n'avez pas besoin
de remplir les rubriques
3
4
et
sur le site www.cmu.fr ?
page 4, puis datez et signez
page 4
page 4
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5
Situations particulières liées au RSA
Les personnes de votre foyer
Un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans. Il bénéficie du RSA socle (c'est à dire montant forfaitaire du RSA) ou en a fait la demande
en déclarant des ressources inférieures ou égales au montant forfaitaire. Il compte dans votre foyer pour déterminer le montant du plafond applicable. Mais
comme il peut bénéficier de la CMUC, la demande du jeune sera étudiée individuellement. Merci de cocher les cases correspondant à la situation du jeune et
de joindre une copie de l'attestation de la demande de RSA.
Nom et prénom A demandé le RSA néciejà du
RSA socle
A déjà fait une
demande de CMUC
S'il n'a pas déjà fait une demande de CMUC, il doit remplir le formulaire S 3711 et S 3712.
Les ressources de votre foyer :
Vous devez nous faire connaître toutes les ressources imposables ou non, perçues en France ou à l’étranger, ou versées par une organisation
internationale et dont votre foyer a disposé pour les 12 derniers mois précédant votre demande. Par exemple, pour une demande établie le
25 février 2011, indiquez les ressources perçues du 1
er
vrier 2010 au 31 janvier 2011.
Vous renseignez les pages 6 et 7 pour chaque personne de votre foyer ayant des ressources. Si le nombre de colonnes n’est pas suffisant,
vous complétez votreclaration sur papier libre. Vous datez et signez également ce document et vous le joignez à votre dossier.
Vous trouverez en page 8 la liste des ressources qui ne doivent pas être déclarées.
Afin de simplifier le remplissage, vous n’avez pas à déclarer les montants de certaines ressources dont dispose déjà votre caisse. Il vous
suffit de cocher les cases correspondantes.
Toutes les rubriques sont importantes pour le calcul de vos droits : certaines rubriques vous permettent de bénéficier d’un abattement sur
les revenus d’activité.
Concernant le logement, un montant forfaitaire sera pris en compte dans vos ressources si vous êtes propriétaire, avec ou sans aide au
logement, ou si vous occupez un logement gratuitement ou si vous êtes locataire avec une aide personnelle au logement.
Demande d’Aide pour une complémentaire santé
(art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale)
cerfa
n° 12812*02
4
3
Personnes
du
foyer
(y compris le demandeur) ayant
choisi
le
même
organisme CMU-C
Nom et prénom
Lien de parenté
Garde
Date de naissance
de
sécurité
sociale
Code de l'organisme
(si différent du demandeur)
alternée
(1)
(1) Si votre enfant est considéré fiscalement en garde alternée, cochez la case correspondante
DROITS A LA CMU-C
(A compléter par la caisse d'assurance maladie)
du
au
Cachet de la caisse d'assurance maladie
et coordonnées du centre gérant la couverture
maladie de base
avec le
demandeur
3
p
N
o
m
e
t
r
é
n
o
m
s
:
(Nom de famille (de naissance) suivi de votre nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
(si vous en avez un)
:
Date de naissance :
Adresse :
Code Postal :
Commune :
Rappel
des
informations concernant le demandeur de la CMU-C
N° de sécurité sociale
Code de l'organisme d'assurance maladie :
4
d'assurance maladie
S 3711K
(2)
(2) Disponible sur l'attestation papier qui accompagne votre carte Vitale
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites dans ce formulaire. Vous pouvez avoir accès et rectifier les
informations vous concernant en vous adressant à votre caisse d'assurance maladie.
L'authenticité et la sincérité de vos déclarations peuvent être contrôlées à des fins de lutte contre la fraude auprès d'autres organismes de sécurité sociale, de Pôle emploi , des caisses assurant le
service des congés payés ou de l'administration fiscale (articles L. 114-12 et L. 114-14 du Code de la sécurité sociale) et/ou auprès d'organismes tiers : banques, assurances, opérateurs de téléphonie...
(articles L. 114-19 et suivants du Code de la sécurité sociale).
Le contenu de vos déclarations peut également être communiqué au personnel habilité des organismes mentionnés aux articles L. 114-12 et L. 114-14 du Code de la sécurité sociale à des fins de contrôle
et de lutte contre la fraude.
En cas de disproportion marquée entre les éléments de ressources que vous déclarez et votre train de vie, vous pouvez faire l'objet d'une procédure d'évaluation par votr
e caisse d'assurance maladie
et votre droit à prestation peut être réfusé ou remis en cause (articles L. 861-2-1 et L. 863-1, R. 861-15-1 à R. 861-15-7 du Code de la sécurité sociale).
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amendes et/ou d'emprisonnement (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants
du Code pénal, article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale). La décision attribuant la CMU-C ou l'ACS peut aussi être annulée. Vous devrez alors rembourser les sommes versées à tort.
Cachet de l’organisme
Fait à :
Signature du demandeur
Le :
Je certifie sur l’honneur avoir pris connaissance
de l'ensemble des informations figurant sur le
présent formulaire et que les renseignements
portés sur cette déclaration sont exacts eWVLQFqUHV
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LE CHOIX DE VOTRE ORGANISME COMPLEMENTAIRE CMU-C
(suite)
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