COMPLÉMENTAIRE SANTÉ SOLIDAIRE
Comment bien
déclarer mes ressources ?
Certaines ressources ne sont pas à déclarer,
comme le RSA ou l’allocation de rentrée scolaire.
Pour connaître toutes les ressources concernées,
je consulte la liste établie sur le formulaire de demande
de la Complémentaire santé solidaire.
Y a-t-il des ressources que je ne dois pas déclarer ?
Quelle(s) ressource(s) dois-je déclarer ?
Toute rentrée d’argent en espèces, en chèque ou en virement bancaire est considérée comme une ressource,
même si elle n’est pas imposable.
Ainsi, toutes les sommes d’argent perçues en France ou à l’étranger au cours des 12 derniers mois, par vous et les membres
de votre foyer, doivent être déclarées :
Ma caisse d’assurance maladie vérifi era si elles doivent être prises en compte dans mon dossier.
les salaires ou toute
autre forme de revenus
les aides fi nancières
y compris les dons
d’argent
les ventes d’objets
dans un but
commercial
les gains aux jeux.
À VENDRE
RÉF. : FIC CMUC-06/15 - Maj SG - Studio Graphique 08/2019
Quelles conséquences en cas d’erreur ?
Ma caisse d’assurance maladie peut vérifi er mes ressources auprès des banques et des
services scaux, voire par des enquêtes de terrain. Ces contrôles permettent de s’assurer
de la bonne attribution de la Complémentaire santé solidaire à ceux qui y ont droit. En cas d’erreur
remettant en cause mon droit, je devrai rembourser ce qui nétait pas dû. Si l’erreur est de bonne
foi, je ne serai pas sanctionné(e). Dans le cas contraire, je m’expose à une pénalité nancière.
Pour éviter toute erreur dans
ma déclaration de ressources,
je n’hésite pas à demander
de l’aide auprès d’un conseiller
de ma caisse d’assurance maladie.
* Sauf en cas d’exigences particulières de votre part (visite en dehors des heures habituelles de consultation, visite à domicile non justifi ée...).
Bon à savoir
c’est mon niveau de ressources qui détermine mon droit à la Complémentaire santé solidaire ;
selon mes ressources, je ne paie aucune participation nancière ou moins de 1 € par jour et par personne
pour obtenir la Complémentaire santé solidaire.
Pour faire ma demande, je complète le formulaire avec l’ensemble des ressources de mon foyer. Pour
éviter toute erreur ou tout oubli, l’Assurance Maladie m’aide à comprendre ce que je dois déclarer.
2019264_MISE_A_JOUR_FLYER_CMUC-ACS.indd 1 11/09/2019 08:17
Avec la Complémentaire santé solidaire :
Qui peut bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ?
Pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, vous et les membres majeurs de votre foyer devez :
bénéficier de la prise en charge de vos frais de santé par l'assurance maladie ou maternité en raison de votre activité
professionnelle ou de votre résidence stable et régulière en France.
avoir des ressources qui ne dépassent pas le plafond fixé annuellement.
Comment remplir votre demande ?
Le droit à la Complémentaire santé solidaire est ouvert pour vous
-même et pour chaque membre de votre foyer. Vous
devez donc renseigner les informations concernant chaque membre du foyer qui se compose de :
vous-même,
votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS,
vos enfants ou ceux
de votre
conjoint(e), concubin(e)
ou partenaire
PACS,
âgés
de
moins
de
25
ans,
à
votre
charge réelle et continue :
- qui vous sont fiscalement rattachés,
- ou qui ont fait leur propre déclaration de revenus mais qui vivent sous votre toit,
Si la personne à charge vit en couple (marié(e), concubin(e) ou partenaire PACS) ou a des enfants ou d'autres personnes
Dans cette rubrique, vous devez indiquer si vous ou un membre de votre foyer bénéficiez du revenu de solidarité active
(RSA)
ou en a fait la demande et avez une demande de Complémentaire santé solidaire en cours à ce titre, de
de l'al
loca
tion
de
solidarité aux personnes
âgées (ASPA)
ou de l’allocation supplémentaire
vieillesse
l'allocation
Dans l’éventualité où votre foyer ne pourrait pas bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, la demande d’un jeune
âgé de 18 à 25 ans de votre foyer pourra être étudiée individuellement s'il bénéficie ou a demandé à bénéficier du RSA.
Vous devez nous faire connaître toutes les ressources, perçues en France ou à l'étranger et dont chaque
membre de votre foyer a disposé au cours des douze derniers mois précédant votre demande.
Vous n'avez pas à nous déclarer les ressources suivantes, elles ne sont pas prises en compte lors de l'étude de
votre demande :
le revenu de solidarité active (RSA) et la prime d'activité,
certaines prestations familiales :
l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé, l'alloca
tion de rentrée scolaire,
l'allocation de base de la prestation d'accueil du jeune enfant et le complément de libre choix du mode de
garde,
certaines prestations liées à la dépendance : la prestation complémentaire pour recours à une tierce personne,
les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation de compensation du handicap,
l'allocation
compensatrice pour tierce personne et l'allocation personnalisée d'autonomie,
certaines prestations liées à la maladie ou à la maternité : les indemnités complémentaires et allocations de
remplacement versées aux non-salarié(e)s,
autres prestations : les bourses d'études de l’enseignement soumises
à
conditions
de
ressources,
le
s
ai
de
s
et secours financiers à caractère ponctuel versés par des organismes à vocation sociale ou affectés à des dépenses
dans les domaines du logement, des transports, de l'éducation et de la formation, les indemnités et allocations versées
les revenus du capital qui ne sont pas imposables : livret A, livret jeune, livret développement durable par
exemple.
LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER
VOUS-MEME ET LES PERSONNES DE VOTRE FOYER BENEFICIAIRES D'AIDES
LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER
Demande de Complémentaire santé solidaire
de moins de 25 ans à charge, elle doit faire une demande individuelle. C'est le cas, par exemple, si l'un de vos enfants
âgé de 22 ans habite chez vous et a un enfant.
Vos parents qui vivent sous votre toit doivent également faire une demande individuelle.
- ou qui reçoivent une pension alimentaire fiscalement déductible (sauf si elle fait suite à une décision judiciaire).
des autres
personnes de
moins de
25 ans,
y compris
des enfants,
à votre
charge elle
et continue,
qui
vous
sont rattachés fiscalement (ou à votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS).
- vous ne payez plus vos dépenses de santé chez le médecin, le dentiste, le pharmacien, à l'hôpital, etc...;.
- vous bénéficiez de tarifs sans dépassement chez les médecins ;.
- la plupart des lunettes, prothèses dentaires et auditives sont intégralement prises en charge.
En fonction de vos ressources, une participation financière peut être due. Le montant de cette participation varie
NOTICE
selon l'âge de chaque personne du foyer au 1er janvier de l'année d'attribution.
a
cerfa
DGXOWHVKDQGLFDS p V $$+
$69GHODOORFDWLRQVXSSOpPHQWDLUHGLQYDOLGLWp$6,
volontaires en service civique, etc..
aux
S3711i
(p
1)
(p
1)
(p
2
)
N° 5226902
Toutes les autres ressources sont prises en compte.
Déclarez le total des montants nets imposables figurant sur chaque bulletin de salaire des 12 derniers mois ou sur chaque
de congés payés si elles ne sont pas versées par l’
employeur, les rémunérations de stage de formation (autre que celles
versées par Pôle Emploi) et des contrats de solidarité. Un abattement sera pratiqué sur le montant de vos revenus nets
i
m
p
o
s
a
b
l
e
s
pour en déduire le montant de la CSG et de la CRDS soumi
ses à l’impôt sur le revenu
.
Indiquez le revenu professionnel tel que déclaré pour le calcul des
cotisations sociales pour la dernière année civile ou le
dernier bénéfice agricole forfaitaire connu. Si aucune déclaration n’a éfaite
, indiquez les revenus professionnels de
l'année dernière et joignez un justificatif.
Indiquez le montant du chiffre d’affaires de la dernière année civile. Un abattement sera appliqué sur ce montant en
fonction du type d’activité.
Indiquez si vous ou l’un des membres de votre foyer
percevez des allocations de Pôle Emploi ou une rémunération de
stage de formation professionnelle versée par Pôle Emploi.
Indiquez si vous ou l’un des membres de votre foyer
percevez ou avez perçu des indemnités journalières, une pension
d’invalidité, une rente au titre d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle.
Déclarez vos pensions de retraite (de base et/ou complémentaire) et rentes
, qu’elles soient imposables ou non, ainsi
que l’allocation veuvage
, la pension de réversion, l'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) et l'allocation
Indiquez si vous percevez des prestations familiales et/ou des aides au logement versées par la CAF ou la MSA.
Indiquez la/les pension(s) alimentaire(s) perçue(s), que leur
versement fasse suite ou non à une décision de justice.
Indiquez si vous êtes propriétaire de votre logement ou si vous êtes logé(e) gratuitement : un montant forfaitaire sera
ajouté aux ressources que vous nous déclarez.
Déclarez le montant des sommes placées qui n’ont pas
produit de revenus au cours des douze derniers mois : par
exemple assurance vie, actions n’ayant pas généré de revenus etc
. Ce montant sera intégré à hauteur de 3% de sa
valeur.
Autres ressources : déclarez ici vos autres ressources: par exemple les aides
financières versées régulièrement par
une
institution, l’allocation de demande d’asile, les ressources perçues à
l’étranger, les bourses d'étude
de l’enseignement
non soumises à conditions de ressources (ne déclarez pas les bourses qui vous ont été accordées à vous ou à un membre de
Important : toute rentrée d’argent, même si elle n’est pas imposable, est considérée comme une ressource et
doit être déclarée (ex : gains aux jeux, dons familiaux etc…)
2
1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
NOTICE
(suite)
justificatif de versement (exemple : sommes perçues au titre de la pré-retraite). Doivent aussi être déclarées les indemnités
supplémentaire vieillesse AS.
Pour certaines d'entre elles vous n'avez pas à en
indiquer
le
montant dont nous disposons par ailleurs (exemples : allocations familiales, allocations chômage...). Votre caisse peut
vérifier vos ressources auprès des banques, services fiscaux...
Vous trouverez, ci-dessous des précisions pour vous aider à compléter la rubrique ''Ressources'' de votre
demande de Complémentaire santé solidaire. Reportez-vous pour cela au numéro de la rubrique ''Ressources''
correspondante sur le formulaire.
Important : vous n'avez pas à remplir la rubrique ''Ressources'' si vous et votre conjoint bénéficiez du RSA
ou si vous avez déposé une demande de RSA et disposez d'une attestation de la Caf ou de la MSA. Pensez
à joindre l'attestation qui vous a été remise par votre Caf ou la MSA.
Les pensions et obligations alimentaires que vous versez seront déduites de vos ressources selon votre dernier avis
d'imposition.
/HVUHYHQXVGHSODFHPHQWVRXPLVjOLPS{WQHVRQWSDVjPHQWLRQQHUGDQVOLPSULPpLOHQHVWGHPrPHSRXUOHVUHYHQXV
GXSDWULPRLQH,OVVRQWSULVHQFRPSWHVHORQOHVLQIRUPDWLRQVTXLILJXUHQWVXUYRWUHGHUQLHUDYLVGLPSRVLWLRQFRQQX
RXYRWUHGHUQLHUDYLVGHVLWXDWLRQGpFODUDWLYHjOLPS{W
(QUHYDQFKHVLYRXVSRVVpGH]XQELHQRXXQWHUUDLQTXLQHVWSDVORXpXQHYDOHXUORFDWLYHVHUDLQWpJUpHGDQVYRVUHVVRXUFHV
3HQVH]DORUVjQRXVIRXUQLUODYLVGHWD[HIRQFLqUHHWODYLVGHWD[HGKDELWDWLRQFRUUHVSRQGDQWjFHELHQ
Vous souhaitez corriger une erreur ? Vous avez besoin d’aide ?
Vous avez la possibilité de corriger les informations que vous avez déclarées dans ce formulaire en application du droit
Pour ce faire, ou si vous désirez des informations complémentaires, ou nous rencontrer, vous pouvez prendre contact avec
Assurance maladie : par téléphone au 3646
ou consultez le site www.ameli.fr
votre caisse d'Assurance Maladie :
(service 0,06 euro/min + prix appel)
MSA : par téléphone contactez votre caisse de MSA ou consultez le site www.msa.fr
votre foyer après étude de vos ressources).
S3711i
à l'erreur
Vous pouvez également vous adresser à la mairie, aux services sociaux, à une association et consulter le site www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr
Vous-même
Vos nom
et prénoms
(nom de famille (de naissance) suivi de votre nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
:
Votre n° de sécurité sociale
(si vous en avez un) :
Votre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) :
Votre date de naissance :
Votre nationalité : française
européenne*
autre
Votre adresse :
Code Postal :
Commune :
Si vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile
(Par exemple : un Centre Communal d’Action Sociale, une association agréée) :
Code Postal :
Commune :
Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS
Ses nom et prénoms :
Son n° de sécurité sociale
(s’ilVLHOOH en a un) :
Son n° d’allocataire (allocations familiales, s’ilVLHOOH en a un)
:
Sa date de naissance :
Les autres personnes de moins de 25 ans à votre charge réelle et continue
Nom et prénom
Nationalité
Lien de
Garde
alternée
Date de naissance
N° de sécurité sociale
Renseignez de la manière suivante : "FRA" si vous êtes de nationalité française, "EEE" si vous appartenez à l'un des pays de la liste des pays Européens, "AUT" si vous n'êtes pas
dans l'une ou l'autre de ces situations.
Cochez la case, s’il s’agit d’un enfant considéré fiscalement en garde alternée.
Votre situation familiale a-t-elle changé au cours des 12 derniers mois ?
célibataire
marié(e) - en concubinage - pacsé(e)
séparé(e) - divorcé(e)
veuf ou veuve
Si oui, vous êtes :
.
.
.
.
Sa nationalité :
parenté
(1)
(2)
(1)
(2)
(nom de famille (de naissance) suivi de son nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
(y compris les bénéficiaires du RSA jeune)
Nom et prénom
A demandé
Bénéficie déjà
du RSA
LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER
oui non
VOUS-MEME ET LES PERSONNES DE VOTRE FOYER BENEFICIAIRES D'AIDES
Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
française
européenne* autre
*
Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg,
Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, République de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède et Suisse.
le RSA
Bénéficie
de l'AAH
Bénéficie
de
l'ASPA
ou de l'ASV
Bénéficie
de l'ASI
(1)
(2)
(3)
(4)
(2)
(3)
(4)
Allocation aux adultes handicapés
(1)
Allocation de solidarité aux personnes agées
Allocation supplémentaire vieillesse
Allocation supplémentaire invalidité
Pour plus d'informations, veuillez vous reporter à la notice.
Demande
Complémentaire
santé solidaire
(articles L.861-1 et suivants, articles R.861-2 et suivants)
Demande de Complémentaire santé solidaire
1
cerfa
en cours
S3711i
N° 12504*08
Indiquez le montant cumulé au cours de ces douze mois
Précisez cette période
Nom :
Prénom :
Vous
Votre conjoint(e),
concubin(e)
Enfant
ou personne à charge
ou partenaire PACS
de moins de 25 ans
Enfant
ou personne à charge
de moins de 25 ans
Nom :
Prénom :
Salaires
nets
imposables
2
Derniers revenus annuels professionnels
non salariés
oui non
oui non
oui non
au
du
des douze derniers mois :
mois
année
mois
année
(si le nombre de colonnes n'est pas suffisant, complétez votre déclaration sur papier libre)
1
3
4
5
6
7
8
9
oui non
oui non
oui non
oui non
oui non
10
11
LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER
Si vous êtes PLFUo-entrepreneur, dernier
chiffre d'affaires connu
vente de marchandises et fourniture de
logement
prestations commerciales et artisanales
activités libérales
Percevez-vous ou avez-vous perçu des
allocations chômage ou une rémunération
Percevez-vous ou avez-vous perçu des
indemnités journalières, une pension
d'invalidité, une rente au titre d'un acci-
dent du travail/maladie professionnelle ?
oui non
oui non
oui non
oui non
Retraites de base et complémentaire
Percevez-vous des prestations familiales,
des aides au logement ?
Ne pas remplir si vous, votre conjoint
(e), concubin(e) ou partenaire PACS êtes concerné(e)s par le RSA.
Pension(s) alimentaire(s) perçue(s)
Etes-vous propriétaire de votre logement
ou logé(e) gratuitement ?
oui non
oui non
oui non
oui non
Ressources placées n'ayant pas rapporté
de revenus (par exemple : assurance vie)
Autres ressources (dons, gains aux jeux 
Précisez la nature :
de stage de formation professionnelle ?
(y compris veuvage)
9RXVGHYH]SUpVHQWHUOHVRULJLQDX[RXGHVSKRWRFRSLHVOLVLEOHV

Nous nous réservons la possibilité de revenir vers vous si ces informations s'avèrent insuffisantes pour l'instruction de votre dossier.
2
S3711i
(année civile précédente)
(année civile
précédente)
Votre situation
Justificatif(s) à fournir
Veuillez nous fournir le(s) justificatif(s) suivant(s)
L'(les) attestation(s) de ressources présumées inférieures au
montant forfaitaire du RSA, délivrée(s) par la CAF ou la MSA
(pour le demandeur du RSA uniquement)
Si vous avez demandé le RSA et/ou si un des membres de
votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans et a fait une
une demande de RSA jeune ou bénéfice du RSA jeune
Si vous avez résidé à l'étranger au cours des 12 mois
précédents
Votre foyer et ses ressources (pour toutes les personnes
du foyer quel que soit son âge)
Les justificatifs de situation fiscale et sociale du(des) pays
concerné(s)
- Avis d'impôt ou avis de situation déclarative à l'impôt (ASDIR)
- Avis de taxe foncière, de taxe locale d'habitation
(indiquez "0" en l'absence de ressources)
Vous pouvez choisir, pour vous et les membres de votre foyer, soit votre caisse d'assurance maladie, soit l'un des
organismes (mutuelles, institutions de
prévoyance, sociétés d'assurance)
figurant dans la
liste des organismes
participant
maladie l'informera de votre choix, si vos droits à la CRPSOpPHQW DLUHVDQW pVROLGD LUHsont reconnus, en lui transmettant
à la Complémentaire santé solidaire
, que vous trouverez sur le site www.c
omplementaire-sante-solidaire.g
ouv.fr ou
Si vous choisissez une mutuelle, une institution de prévoyance ou une société d'assurance, votre caisse d'assurance
Pour faire votre choix, complétez les rubriques qui figurent ci-dessous. Mais attention, les possibilités de choix sont différente
s
selon votre situation.
LAISSEZ-VOUS GUIDER :
Comment choisir votre organisme Complémentaire
santé
solidaire
?
.
Cochez les cases en fonction de votre situation
Avez-vous actuellement un organisme complémentaire ?
1
2
2
Pour bénéficier de la Complémentaire
santé
solidaire
vous devez choisir l'organisme qui sera votre
.
IMPORTANT :
Si lors d'une première demande, vous avez déjà
une complémentaire santé gérée par un organisme figurant dans la liste
Nom de l'organisme gérant votre Complémentaire santé solidaire :
Adresse :
Code Postal :
Commune :
3
Passez aux rubriques
4
et
LE CHOIX DE VOTRE ORGANISME COMPLEMENTAIRE
Oui
Non
Bénéficiez-vous actuellement de la
Non
Oui
Votre organisme figure-t-il dans la liste sur le site
Oui
Non
Remplissez la rubrique ci-dessous
Organisme complémentaire figurant
dans la liste
Caisse d'assurance maladie
2
Remplissez la rubrique ci-dessous
Pensez à signer
BON A SAVOIR :
-
Si vous bénéficiez d'une complémentaire santé obligatoire d'entreprise, vous pouvez demander à votre employeur une dispense d'adhésion à
cette complémentaire pendant la durée de votre Complémentaire santé solidaire. Un courrier de demande de dispense
- Si les membres de votre foyer ne choisissent pas le même organisme que vous, photocopiez les pages 3 et 4 en autant d'exemplaires que
d'organismes différents choisis en prenant soin de les compléter. Vous pouvez aussi les télécharger sur le site
-
Si vous choisissez un organisme complémentaire figurant dans la liste des organismes habilités à gérer la Complémentaire santé solidaire et
que l'année suivante vos ressources ne vous permettent plus de bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, cet organisme aura
Vous n'avez pas besoin
de remplir les rubriques
3
4
et
page 4, puis datez et signez
page 4
page 4
interlocuteur.
d'assurance malad
que
vous
pouvez demander
à
votre caisse
i
e
.
les pages 3 et 4.
l'obligation de vous proposer de prolonger votre protection d'une année supplémentaire à un tarif préférentiel
des organismes parti
cipant à
la
Complémentaire santé solidair
e
ou de la CMU-C
à
dater et
à
cette complémentaire
est disponible
sur
le
site
www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr
ZZZFRPSOHPHQWDLUHVDQWHVROLGDLUHJRXYIU"
ZZZFRPSOHPHQWDLUHVDQWHVROLGDLUHJRXYIU"
Si vous n'indiquez aucun choix, votre caisse d'assurance maladie sera désignée
comme
votre
organisme
Complémentaire
sa
nt
é solidaire.
3
3
S3711i
complementaire-sante-solidaire.
gouv.fr
Complémentaire santé
solidaire, vous devez la conserver.
Quel organisme souhaitez-vous choisir pour
la gestion de votre Complémentaire santé
solidaire :
ou un organisme complémentaire
figurant dans la liste sur le site
6LYRXVrWHVEpQpILFLDLUHGHO$&6FRFKH]121
* ?
votre caisse d'assurance maladie
Personnes
du
foyer
(y compris le demandeur) ayant
choisi
le
même
organisme
:
Nom et prénom
Lien de parenté
Garde
Date de naissance
de
sécurité
sociale
Code de l'organisme
(si différent du demandeur)
alternée
(1)
(1) Si votre enfant est considéré fiscalement en garde alternée, cochez la case correspondante
DROITS A LA COMPLEMENTAIRE SANTE SOLIDAIRE
(A compléter par la caisse d'assurance maladie)
du
au
Cachet de la caisse d'assurance maladie
gérant la couverture maladie de base
avec le
demandeur
3
p
N
o
m
e
t
r
é
n
o
m
s
:
(Nom de famille (de naissance) suivi de votre nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
Adresse :
Code Postal :
Commune :
Vos
coordonnées
:
4
d'assurance maladie
(2)
(2) Disponible sur l'attestation papier qui accompagne votre carte Vitale
L'authenticité et la sincérité de vos déclarations peuvent être contrôlées à des fins de lutte contre la fraude auprès d'autres organismes de sécurité sociale, de Pôle emploi, des caisses assurant le
service des congés payés ou de l'administration fiscale (articles L.114-12 et L.114-14 du Code de la sécurité sociale) et/ou auprès d'organismes
tiers : banques, assurances, opérateurs de téléphonie
(articles L.114-19 et suivants du Code de la sécurité sociale).
Le contenu de vos déclarations peut également être communiqué au personnel habilité des organismes mentionnés aux articles L.114-12 et L.114-14 du Code de la sécurité sociale à des fins de contrôle
et de lutte contre la fraude.
En cas de disproportion marquée entre les éléments de ressources que vous déclarez et votre train de vie, vous pouvez faire l'objet d'une procédure d'évaluation par votre
caisse d'assurance maladie
et votre droit à prestation peut être refusé ou remis en cause (articles L.861-2-1, R.861-15-1 à R.861-15-7 du Code de la sécurité sociale).
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amendes et/ou d'emprisonnement (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants
du Code pénal, article L.114-17-1 du Code de la sécurité sociale). La décision attribuant la Complémentaire santé solidaire
peut aussi être annulée. Vous devrez alors rembourser les sommes versées
à tort.
Cachet de l’organisme
Fait à :
Signature du demandeur
Le :
Je certifie sur l’honneur avoir pris connaissance
de l'ensemble des informations figurant sur le
présent formulaire et que les renseignements
portés sur cette déclaration sont exacts eWVLQFqUHV
6LOHGRVVLHUHVWUHPSOLSDUXQRUJDQLVPH
DJUppPHUFLGHPHQWLRQQHUOHQRPHWOHV
FRRUGRQQpHVGHORUJDQLVPHTXLODUHPSOL
sans participation financière
moyennant paiement d'une participation financière
Adresse mail :
Téléphone :
Indiquez ci-dessous les coordonnées d'un des membres de votre foyer parmi la liste des personnes du tableau
qui sera l'interlocuteur de votre organisme complémentaire.
Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi "informatique et liberté" du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données
renseignées auprès du Directeur de votre organisme d'assurance maladie ou de son Délégué à la Protection des données. En cas de difficultés dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une
réclamation auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés.
4
9286$9(=)$,7
/(&+2,;'8125*$1,60(&203/(0(17$,5(),*85$17
685
/$
/,67(
S3711i
3
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