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Demande d’aide médicale de l’Etat (AME)
de l'organisme d'assurance maladie de votre lieu de résidence pour y déposer votre dossier. En cas de prise en charge dans un
établissement de santé ou une permanence d'accès aux soins de santé (PASS), votre dossier est transmis directement à votre
Pour un renouvellement, vous pouvez envoyer directement votre dossier à votre organisme d'assurance maladie. Vous pouvez
Pour une première demande, vous ou une autre personne majeure de votre foyer, devez vous présenter physiquement à l'accueil
Si votre séjour en France n'est pas régulier, l'aide médicale de l'Etat peut prendre en charge vos dépenses de santé pour les soins dispensés
vous devez joindre une déclaration sur l'honneur, signée par vous-même et cette personne, attestant qu'elle vit sous
.
Pour le
(la)
cohabitant(e),
Le demandeur et les personnes à charge
Rubrique "Nom" :
LQGLTXH]YRWUHQRPGHIDPLOOH,OVDJLWGXQRPGHQDLVVDQFHVXLYLGXQRPGXVDJHIDFXOWDWLIHWVLO\DOLHX
Rubrique "Si vous n’avez pas d'adresse personnelle ou si vous êtes hébergé(e)" :
MRLJQH]jODGHPDQGHXQHDWWHVWDWLRQGHGRPLFLOLDWLRQpWDEOLHSDUXQ&HQWUH&RPPXQDO
ou un organisme agréé,
9RXV GHYH] joindre la copie de l'un
des documents suivants qui prouve votre identité et celle des personnes qui sont à votre charge
(conjoint(e), partenaire d'un PACS, concubin(e), enfants et cohabitant(e)) et vivent en France :
Votre résidence en France
Vous résidez en France,
en
situation
irrégulière,
depuis
plus
de trois mois
FRQWUDWGHORFDWLRQRXTXLWWDQFHGHOR\HUGDWDQWGHSOXVGHWURLVPRLV
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ORUVTXHOHGHPDQGHXUHVWKpEHUJpSDUXQHSHUVRQQHSK\VLTXH
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DWWHVWDWLRQGHGRPLFLOLDWLRQpWDEOLHSDUXQRUJDQLVPHDJUppGDWDQWGHSOXVGHWURLVPRLVVLYRXVQDYH]SDVGHGRPLFLOH
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et dans un établissement de santé. Le droit à l'AME d'une durée de douze mois est conditionné, pour les personnes maj
eures, à une
double condi
tion
de
résidence en France
(3 mois minimum deséjour irrégulier)
et de ressources qui doivent être inférieures à
un certain seuil. Si les conditions sont remplies, vous serez convoqué(e) pour la remise de votre carte d'admission à l'AME.
ou une attestation sur l'honneur, établie par la personne qui vous héberge.
Comment déposer votre demande ?
enfants mineurs, ou enfants jusqu'à l'âge de 21 ans s'ils poursuivrent des études ou sont dans l'incapacité permanente de travailler,
Le droit à l'AME est ouvert également pour les personnes qui se trouvent à votre charge : conjoint, partenaire d'un PACS, concubin,
cohabitant(e) (personne non mentionnée précédemment qui se trouve à votre charge effective, totale et permanente depuis plus de douze
ou Intercommunal d'Action Sociale (CCAS ou CIAS)
- passeport (copie de toutes les pages y compris les vierges),
- carte nationale d'identité (copie recto/verso),
- titre de séjour antérieurement détenu,
- extrait d'acte de naissance ou livret de famille,
- tout autre document de nature à attester votre identité et celle des personnes à votre charge.
votre toit et qu'elle se trouve à votre charge effective, totale et permanente depuis plus de douze mois.
mois, par exemple, un neveu de 25 ans).
(c'est-à-dire
au-delà
de
la
période
de
validité
du
visa,
de
la
- avis d'impôt ou avis de situation déclarative à l'impôt sur le revenu (ASDIR), à la taxe foncière ou d'habitation
- quittance de loyer ou facture d'électricité, de gaz, d'eau ou de téléphone, datant de plus de trois mois, établie au nom de l'hébergeant
Vos ressources et celles des personnes à votre charge et obligation alimentaire
Indiquez la nature et le montant de vos
ressources et de celles des personnes à votre charge, perçues en France et à l'étranger (imposables
ou non)
, pendant les douze derniers mois (si vous avez plusieurs enfants, indiquez, dans la même colonne, le montant total de leurs ressources).
Joignez les documents relatifs à vos ressources en votre possession.
Les ressources des membres de votre famille habitant en France, en situation régulière
(père, mère, conjoint, enfants)
,
prises en compte pour vous attribuer l'aide médicale de l'Etat. En revanche, après votre admission à l'aide médicale, le préfet est habilité
à leur demander le remboursement des sommes versées à ce titre.
ne sont pas
Un contrôle de vos déclarations peut être opéré auprès de l'administration fiscale ou d'autres organismes
(art. L.114-12, L.114-14
et L.114-19 du Code de la Sécurité Sociale).
Vous souhaitez corriger une erreur ? Vous avez besoin d’aide ?
Vous avez la possibilité de corriger les informations que vous avez déclarées dans ce formulaire en application du droit à l'erreur.
Pour ce faire, ou si vous désirez des informations complémentaires, vous pouvez prendre contact avec votre caisse d'assurance maladie :
par téléphone au ou consulter le site www.ameli.fr
Même si vous ne remplissez pas la condition de résidence en France ou de ressources, vous pouvez dès à présent faire la demande
pour les personnes mineures à votre charge sans avoir à joindre de justificatif de résidence ou de ressources.
également le déposer auprès d'un centre communal ou intercommunal d'action sociale ou auprès des services sanitaires et sociaux
de votre lieu de résidence, ou des associations ou organismes à but non lucratifs agréés à cet effet.
organisme d'assurance maladie par l'établissement concerné (dans un délai de 8 jours).
Peuvent déposer leur première demande, dans les mêmes conditions que pour une demande de renouvellement, les mineurs isolés,
les personnes à mobilité réduite (sur présentation d'une attestation sur l'honneur de situation de handicap dûe à une diminution
période de dispense de visa ou de la période de libre circulation pendant laquelle vous êtes en situation régulière) :
Joignez la copie de l'un des documents ci-dessous :
(Articles L.251 à L.252-4, D.252-2 du code de l'Action sociale et des familles)
des capacités de déplacement), les personnes sous curatelle (tuteur doit présenter le jugement de tutelle/curatelle renforcé).
S3720g
50741#08
