cerfa
n° 50978#0
soins reçus à l’étranger
NOTICE
Cet imprimé permet à votre caisse d’assurance maladie d’apprécier vos droits au remboursement pour
des soins dispensés à l’étranger, y compris dans un pays de l'Union Européenne , de l'Espace
Dans tous les cas, vous devez fournir tout document justifiant votre séjour à l'étranger (titre de
- la photocopie du bulletin de paie du mois précédant votre séjour si vous êtes salarié(e),
- ou le talon de versement, délivré par votre Pôle Emploi, du mois précédant votre séjour,
- et, en cas de congés dans votre pays d’origine et/ou dont vous avez la nationalité hors
UE
Dans tous les cas, vous
devez y joindre aussi :
- la (ou les) facture(s) de soins originale(s) que vous avez acquittée(s),
- la (ou les) prescription(s) médicale(s) en rapport avec les soins reçus.
IMPORTANT :
A la rubrique "Soins reçus dans l’UE/EEE/Suisse", veuillez choisir le tarif sur la base duquel vous
souhaitez être remboursé(e) de vos dépenses en cochant la case correspondante.
A défaut, c'est le tarif de remboursement de la sécurité sociale du qui s'applique.
Précisez s'il y a eu ou non une prise en charge partielle des frais par l'organisme compétent dans le pays de séjour.
Conservez une photocopie de l'ensemble de votre dossier pour votre organisme complémentaire
(mutuelle, assurance, prévoyance).
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F
transport, par exemple) et, selon le cas, si vous êtes concerné :
économique Européen ou la Suisse (lorsque vous avez fait l'avance des frais de soins en tout ou partie).
Lorsqu'un remboursement est possible, son montant varie en fonction du pays dans lequel vous
avez séjourné, de la nature des soins et du motif de recours aux soins.
Les Etats membres de l'UE concernés par cette déclaration : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark,
Espagne, Estonie, Finlande,Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne,
Portugal, République Tchèque, République Slovaque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède.
Les pays de l'EEE : Islande, Liechtenstein, Norvège.
(1)
(2)
(1)
(2)
/EEE/Suisse, une attestation de votre employeur indiquant les dates de congés
payés.
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(3)
Si vous êtes frontalier de la Suisse , veuillez l'indiquer dans la rubrique "Motif de recours aux soins".
consulter le site "www.ameli.fr" à la rubrique "assuré/droits et démarches/
Avant d’adresser cette déclaration à votre caisse d'assurance maladie
, n'oubliez pas de la dater et de la signer.
Votre caisse primaire d'assurance maladie est compétente pour le dépôt de votre dossier et pour vous donner les renseignements
concernant vos droits. L'instruction et la paiement des demandes de remboursement sont gérés par le Centre national des
des soins à l'étranger à Vannes (Morbihan).
Soins dans un pays étranger hors UE/EEE et Suisse
la caisse d'assurance maladie a la possibilité de procéder à un remboursement forfaitaire des soins ou des
traitements médicaux reçus à l'étranger.
Soins dans un pays de l'UE/EEE ou en Suisse
vous pouvez vous faire soigner par un médecin ou dans un hôpital aux mêmes conditions que les
ressortissants de ce pays, ce qui signifie que vous devrez parfois payer les soins. Votre carte
européenne d'assurance maladie (CEAM) vous permet de faire valoir vos droits.
En cas d'avance des frais de soins, vous pouvez demander le remboursement auprès de votre caisse
d'assurance maladie.
(3)
Nota bene pour les assuré(e)s relevant du régime général :
Pour plus d'informations,
à l'étranger".
()
(4)
si vous vous rendez dans ce pays pour y recevoir un traitement médical, vous devez, dans certains cas,
demander une autorisation préalable de prise en charge à votre caisse d'assurance maladie qui
vous remettra le formulaire européen "S2".
Pour en savoir plus, veuillez consulter le site "www.ameli.fr".
pays de séjour
Soins imprévus et urgents :
Soins programmés :
