Votre date de naissance
Votre adresse :
Code Postal Commune :
Votre n° de sécurité sociale
왘
Attestation sur l'honneur à compléter par l'assuré(e)
Fait à
Le
signature de l'assuré(e)
L'assuré(e) identifié(e) ci-dessus, atteste sur l'honneur l'exactitude de l'ensemble des renseignements fournis dans ce dossier.
왘
Vos nom et prénom(s) :
Votre nouvelle situation
Agent de l
a
F
o
n
c
t
i
o
n Publique
fonctionnaire titulaire fonctionnaire stagiaire
Autre situation
EXP 750 CNAM VHSWHPEUH 2018
Il convient de le compléter et de le retourner à votre nouvelle caisse d'assurance maladie accompagné d'une
photocopie d'une pièce d'identité ou d'un titre de séjour (en cours de validité) et d'un relevé d'identité bancaire (n° IBAN)
Le formulaire de demande de mutation doit être utilisé en cas d'évolution de votre situation entraînant un
d'Etat Territoriale Hospitalière
Votre n° de téléphone
왘
Identification
de
l'assuré(e)
왘
Votre ancienne situation
2rganisme auprès duquel vous perceviez vos prestations de Sécurité sociale :
de régime de Sécurité sociale
▶
▶
Demande de mutation
Depuis le
contractuel/vacataire autre
IMPORTANT : - si vous avez des enfants mineurs à votre charge, veuillez compléter un formulaire S3705,
Ces formulaires sont téléchargeables sur www.ameli.fr ou à demander à votre caisse.
Sans activité
Bénéficiez-vous d'une pension d'invalidité ou d'une rente accident du travail/maladie professionnelle ?
(Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) ; prénoms dans l'ordre de l'état civil)
(Si vous êtes artiste auteur et que vous utilisez un pseudonyme, précisez-le après votre nom de famille)
Si votre situation ne correspond pas à celles figurant ci-dessus, veuillez préciser votre nouvelle situation (par exemple artiste-auteur, élu local,
▶
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de
rectification pour les données vous concernant auprès de votre organisme d'assurance maladie
.
La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages
indus (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal).
En outre, l'inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l'absence de déclaration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestations
indues, peuvent faire l'objet d'une pénalité financière en application de l'article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale.
(articles L. 114-10-3 et
L. 161-1-4 du Code de la sécurité sociale).
L'organisme d'assurance maladie peut, à tout moment, procéder à des opérations de contrôle en vous demandant les pièces justificatives de votre situation
établi à vos nom et prénom(s).
Les agents de la Fonction Publique doivent joindre aussi :
Pour les fonctionnaires : un arrêté de stage, de nomination ou d'affectation.
▶
Pour les contractuels/vacataires : une copie du contrat de travail.
Vos lieu, commune et pays de naissance :
SalaripHGXUpJLPHJpQpUDO
▶
▶
➟
Indiquez si vous êtes :
(à préciser)
:
Ministère employeur :
Profession :
Nom et adresse du service ou de l'établissement d'exercice :
- si vous êtes polyactif ou polypensionné et que vous souhaitez exercer un droit d'option pour un autre
régime que celui auquel vous êtes actuellement rattaché, veuillez compléter un formulaire 758 CNAM.
praticien ou auxiliaire médical conventionné...)
...................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
:
.............................................................
FKangement
. Cette démarche n'est pas nécessaire si vous devez être rattaché(e) au régime agricole.
En effet, dans ce cas, un dispositif spécifique existe qui entraîne un rattachement direct.
