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Pour plus d'informations, notamment relatives à son montant, vous pouvez consulter le site ameli.fr ou vous rapprocher de la caisse d'assurance maladie du

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NB - l'acte de décès ne sera pas demandé si l'information peut être vérifiée auprès du Système national de gestion des identifiants (SNGI).

I Les pièces justificatives à joindre concernant l'assuré décédé et le demandeur (vous)

S 3180i

Si le décès est survenu avant le 1er janvier 2015

ses bulletins de salaire correspondant aux 3 derniers mois échus avant la date

du décès.

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défunt en composant le 36.46.

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(1)

terrorisme, cette condition d'activité suffisante n'est pas vérifiée.

ou un extrait de votre acte de naissance le mentionnant.

(1)

La personne qui demande le capital décès

Vos nom et prénoms

Votre adresse

Code Postal

Votre nationalité Française UE/EEE/Suisse autre

Précisez votre lien avec la personne décédée :

• conjoint(e) non séparé(e) de droit ou de fait

• partenaire lié(e) par un PACS

descendant(e) (fils, fille, petit-fils,...)

• autre personne (concubin,...)

Connaissez-vous d'autres personnes susceptibles de recevoir le capital décès ?

ATTENTION : les personnes citées ci-dessous doivent également, si elles souhaitent bénécier du capital décès,

compléter chacune une "demande de capital décès"

leurs nom et prénom

leur lien avec le défunt

à la charge

Les renseignements concernant l'assuré(e) décédé(e)

Son n° de sécurité sociale

Ses nom et prénom

Date du décès le décès est-il dû à un accident causé par un tiers ? oui

non

si oui, date de cet accident

• Sa situation (moins de trois mois avant le décès)

Etait-il(elle)

salarié(e) ?

non

Etait-il(elle) en situation de chômage indemnisé ?

Percevait-il(elle) une rente accident du travail/maladie professionnelle

pour une incapacité dDXPRLQV 66,66% ?

Etait-il(elle) bénéficiaire dʼune pension dʼinvalidité ?

• Sa situation de famille

• Au moment du décès, était-il(elle) en maintien de droit ?

Au moment de son décès était-il

(elle) ?

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations ci-dessus.

Fait à le

•

précisez : .............................................

• ascendant(e) (père, grand-père,...)

précisez : .............................................

du défunt ?

étaient-elles

oui

non oui

non

oui

non

oui

ATTESTATION DU DEMANDEUR

célibataire

marié(e)

pacsé(e) vie

maritale/concubinage veuf(ve)

divorcé(e)

oui non

Au jour du décès de l'assuré(e), étiez-vous à sa charge totale, effective et permanente ?

oui non

Commune

N° de téléphone :

leur date de naissance

(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu)

signature

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(art. L. 161-8, L. 311-5, L. 332-1, L. 341-6, L. 361-1 à L. 361-5, R. 313-6, R. 361-2 à R. 361-5 et D. 361-1 du Code de la sécurité sociale)

10431*0

&'&'(035(

Toutes les informations figurant sur cette déclaration sont destinées à votre organisme d'assurance maladie aux fins de remboursement et de contrôle. En application de la loi du 6 janvier 1978

S 3180i

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La loi rend passible d’amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d’obtenir ou de tenter d’obtenir des avantages indus (art.

313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal)

En outre, l’inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l’absence de déclaration d’un changement de situation dans le but d'obtenir le versement de prestations indues, peuvent

faire l’objet d’une pénalité financière en application de l’article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale.

modifiée, vous pouvez obtenir communication des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant à votre organisme d'assurance maladie.

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