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FOC0090106.1 PAGE1
feuille d’accident du travail
ou de maladie professionnelle
Lorsqu’un accident a eu lieu, la feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle est remise à la victime par l’employeur qui
établit parallèlement la déclaration d’accident du travail (réf. S 6200).
Cette feuille est remise à la victime par la caisse lorsqu’une maladie professionnelle est déclarée.
La feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle est conservée par la victime. Elle doit être présentée systématiquement au
praticien qui dispense les soins, ou le cas échéant à l’hôpital, ainsi qu’à l’auxiliaire médical(e), au pharmacien ou au fournisseur et au
biologiste chaque fois qu’une ordonnance est exécutée. Ces derniers doivent remplir la page 2/2 afin d’attester la prestation des actes
et l’exécution des ordonnances. La facturation des actes est portée sur les feuilles de soins et les bordereaux de facturation utilisés également
pour les risques maladie et maternité.
La page 1/2 permet à la victime de bénéficier du tiers payant et de la gratuité des soins, dans la limite des tarifs conventionnels.
En cas de rechute ou si nécessaire, en cas de poursuite des soins, l’organisme d’assurance maladie délivre à la victime, sur sa demande,
une nouvelle feuille.
l’organisme gestionnaire de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle
la victime
l’employeur
l’accident du travail ou la maladie professionnelle
demande de renouvellement
identification
identification
identification
accident du travail
lésions
maladie professionnelle
nom (suivi s’il y a lieu du nom d’époux(se))
nom et prénom ou raison sociale
avant la fin des soins)(à remplir par la victime, si la feuille est complètement remplie
date date de la constatation médicale
rechute du rechute du
prénom date de naissance
adresse
adresse
adresse
êtes-vous autorisé à gérer le risque AT/MP ?
date
signature
siège
code postal
code postal
code postal
numéro d’immatriculation
numéro SIRET de l’établissement d’attache permanent de la victime
je demande le renouvellement de cette feuille d’accident
nature
non oui
La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art. L 471-3 du Code de la Sécurité Sociale, 441-1 du Code Pénal)
Les informations figurant sur cette feuille, y compris le détail des actes et des prestations servies, sont destinées à votre organisme d’assurance maladie aux fins de remboursement et de contrôle.
En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez obtenir communication des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant auprès de votre
organisme d’assurance maladie.
DIAD S6201c
attestation d’accident ou de maladie autorisant le bénéfice du tiers payant
(à remplir obligatoirement par l'employeur lors de la délivrance)
N
o
11383*02
(Art. L 441.5, R 441.8 et R.441.9 du Code de la se´curite´ sociale) 1/2
commune
commune
commune
nom de l'organisme
adresse
code de l'organisme gestionnaire
numéro AT/MP
(à remplir par l'organisme gestionnaire en cas de renouvellement ou de rechute)
DIAD
