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icles160-2, L. 161-15-3 et, a!!"
relatif au rattachement des enfants à leurs &% -)*.+!!"/
A L'UN OU AUX DEUX PARENTS ASSURES
ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE
DEMANDE DE RATTACHEMENT DES ENFANTS MINEURS
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification
pour les données vous concernant auprès de votre organisme d’assurance maladie.
:
uméro de sécurité sociale
dresse
....
...
..
......
..
.
..
Je demande/nous demandons que l'enfant (ou les enfants) désigné(s) ci-dessus soi(en)t rattaché(s) :
SEZ
- au parent désigné ci-dessus
:
.
Signature du ou des parents demandant le rattachement
om et adresse de l'organisme d'assurance maladie
qui règle vos prestations :
(cochez la case correspondant à votre choix)
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
La loi rend passible d amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d ou de tenter de faire obtenir des avantag es indus (art.
313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal).
En outre, l’inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l’absence de déclaration d’un changement de situation dans le but d'obtenir le versement de prestations indues, ou de faire obtenir
'obtenir
DEMANDANT LE RATTACHEMENT DES ENFANTS MINEURS
왘
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IDENTIFICATION DES ENFANTS MINEURS A RATTACHER
uméro de sécurité sociale
dresse
...
...
...
.........
om et adresse de l'organisme d'assurance maladie
qui règle vos prestations :
왘
- aux deux parents désignés ci-dessus
Choix du parent qui sera destinataire des courriers de l'assurance maladie concernant l'enfant (ou les enfants) :
(courriers autres que les décomptes de remboursement ; ces derniers seront adressés à l'assuré(e) concerné(e))
:
왘
..
..
왘
왘
Lien de parenté :
....
Lien de parenté :
....
왘
왘
(
Pour les enfants déjà rattachés, vous n'avez pas à compléter de nouveau ce formulaire)
peuvent faire l 'objet d'une pénalité financière en application de l'article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale.
Si vous relevez du régime de sécurité sociale d'un autre pays, par exemple en tant que travailleur détaché depuis l'étranger
ou retraité, vous ne devez pas remplir ce formulaire. Pour exercer vos droits et ceux des membres de votre famille, vous
devez fournir à la caisse d'assurance maladie de votre lieu de résidence en France un justificatif à demander à votre organisme
d'affiliation :
- soit le formulaire S1 "Inscription dans l'Etat de résidence", pour chacun des membres de la famille si vous êtes ressortissant
d'un pays de l'UE/EEE ou de la Suisse,
- soit le c
ertificat d'assujettissement, où chacun doit figurer, si vous êtes ressortissant d'un pays lié à la France par un accord
de sécurité sociale le prévoyant.
N° 14445*02
