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La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification
pour les données vous concernant auprès de votre organisme d’assurance maladie.
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Signature du ou des parents demandant le rattachement
om et adresse de l'organisme d'assurance maladie
qui règle vos prestations :
(cochez la case correspondant à votre choix)
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
La loi rend passible d amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d ou de tenter de faire obtenir des avantages indus (art.
313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal).
En outre, l’inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l’absence de déclaration d’un changement de situation dans le but d'obtenir le versement de prestations indues,
ou de faire obtenir
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om et adresse de l'organisme d'assurance maladie
qui règle vos prestations :
- aux deux parents désignés ci-dessus
Choix du parent qui sera destinataire des courriers de l'assurance maladie concernant l'enfant (ou les enfants) :
(courriers autres que les décomptes de remboursement ; ces derniers seront adressés à l'assuré(e) concerné(e))
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Pour les enfants déjà rattachés, vous n'avez pas à compléter de nouveau ce formulaire)
peuvent faire l 'objet d'une pénalité financière en application de l'article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale.
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N° 14445*02
icles160-2, L. 161-15-3 et, a!!"
relatif au rattachement des enfants à leurs &% -)*.+!!"/
A L'UN OU AUX DEUX PARENTS ASSURES
ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE
DEMANDE DE RATTACHEMENT DES ENFANTS MINEURS
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Si vous relevez du régime de sécurité sociale d'un autre pays, par exemple en tant que travailleur détaché depuis l'étranger
ou retraité, vous ne devez pas remplir ce formulaire. Pour exercer vos droits et ceux des membres de votre famille, vous
devez fournir à la caisse d'assurance maladie de votre lieu de résidence en France un justificatif à demander à votre organisme
d'affiliation :
- soit le formulaire S1 "Inscription dans l'Etat de résidence", pour chacun des membres de la famille si vous êtes ressortissant
d'un pays de l'UE/EEE ou de la Suisse,
- soit le c
ertificat d'assujettissement, chacun doit figurer, si vous êtes ressortissant d'un pays lié à la France par un accord
de sécurité sociale le prévoyant.
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A L'UN OU AUX DEUX PARENTS ASSURES
ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE
DEMANDE DE RATTACHEMENT DES ENFANTS MINEURS
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification
pour les données vous concernant auprès de votre organisme d’assurance maladie.
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rattacher l'enfant lors de son arrivée au foyer, à sa naissance ou à tout autre moment,
, y compris dans les situations de séparation ou de divorce.
les enfants mineurs que vous avez recueillis (par exemple : petit-fils,...) ou les enfants pupilles de la Nation dont vous êtes tuteur.
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voss mineurs légitimes, naturels ou adoptifs,
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 'effectuer la demande de rattachement, renseignez-vous auprès de vos organismes complémentaires pour vérifier comment
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Pour plus de renseignements, contactez votre organisme d'assurance maladie ou appelez le 3646
(0,06
euro
/min
+
prix d'appel)
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Pour les enfants nés en France ou à l'étranger mais dont vous connaissez le numéro de sécurité sociale, merci de
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votre enfant sera pris en charge.
v
v
cerfa
3705a
51537 02
une copie du livret de famille à jour ou de l'extrait d'acte de naissance de l'enfant ou,
le
cas
échéant, une copie du
docume
nt
attestant que vous êtes tuteur de l'enfant ou que vous l'avez recueilli.
ee   rattachés à un parent affilié à la CMU de base :
La demande de rattachement peut également être formulée par chacun des parents sur des formulaires distincts.
Vous pouvez ainsi rattacher :
A L'UN OU AUX DEUX PARENTS ASSURES
ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE
DEMANDE DE RATTACHEMENT DES ENFANTS MINEURS
IMPORTANT : par ailleurs, à l'âge de 16 ans, quelle que soit sa situation, votre enfant peut demander à devenir assuré social.
Dans ce cas, il cesse d'être rattaché en tant qu'ayant droit et bénéficie, à titre personnel, de la prise en charge
de ses frais de santé en cas de maladie ou de maternité.
Pour les enfants nés à l'étranger ou en Nouvelle-Calédonie, Polynésie Française ou à Wallis et F
utuna et qui n'ont pas leur numéro
de sécurité sociale, deux pièces sont nécessaires en vue de leur immatriculation :
un document d'état civil : copie intégrale de leur acte de naissance ou un extrait d'acte de naissance avec filiation ou une pièce
équivalente établie par un consulat, authentifiée par un cachet lisible
un
e pièce d'identité de l'enfant (carte d'identité ou passeport) ou le certificat de contrôle médical de l'enfant délivré par
l'Office français de l'immigration et de l'intégration (OFII) dans le cadre du regroupement familial.
(Pour les pièces établies en langues étrangères, rapprochez-vous des services de votre organisme d'assurance maladie.)
v
et
eignez-vous auprès de votre organisme d'assurance maladie.
l'une des pièces suivantes :
v
Pour pouvoir bénéficier de la prise en charge des frais de santé d'un enfant, l'assuré social qui en assume la charge doit demander
le rattachement de cet enfant en tant qu'ayant droit.
à l'un des parents ou aux
deux parents assurés
Pour cela, les parents assurés complètent, datent et signent le formulaire, puis adressent le volet 1 à leur organisme d'assurance maladie
et conservent le volet 2.
Ce formulaire permet également de modifier le choix de rattachement ; toutefois, sauf en cas de changement de situation, ce choix ne
peut être modifié qu'à l'issue d'un délai d'un an.
Le rattachement de votre enfant cesse lorsque l'une des conditions suivantes est satisfaite :
il atteint l'âge de 18 ans et devient assuré à titre personnel le 1er septembre de l'année de sa majorité,
il exerce une activité professionnelle, y compris en tant qu'apprenti,
v
v
il est âgé d'au moins 16 ans et poursuit des études dans un établissement d'enseignement supérieur, une école technique
supérieure, une grande école ou une classe du second degré préparatoire à l'une de ces écoles.
v
Dans tous ces cas, l'enfant qui devient assuré social bénéficie automatiquement de la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel.
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