Avec la Complémentaire santé solidaire :
Qui peut bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ?
Pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, vous et les membres majeurs de votre foyer devez :
bénéficier de la prise en charge de vos frais de santé par l'assurance maladie ou maternité en raison de votre activité professionnelle
ou de votre résidence stable et régulière en France.
avoir des ressources qui ne dépassent pas le plafond fixé annuellement.
Comment remplir votre demande ?
Le droit à la Complémentaire santé solidaire est ouvert pour vous
-même et pour chaque membre de votre foyer. Vous devez
donc renseigner les informations concernant chaque membre du foyer qui se compose de :
vous-même,
votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS,
vos enfants ou ceux
de
votre
conjoint(e),
concubine(e)
ou
partenaire
PACS,
âgés
de
moins
de
25
ans,
à
votre
charge
réelle
et continue :
- qui vous sont fiscalement rattachés,
- ou qui ont fait leur propre déclaration de revenus mais qui vivent sous votre toit,
Si la personne de moins de 25 ans vit en couple (marié(e), concubin(e) ou partenaire PACS) et qu'elle n'est plus considérée comme à
Dans cette rubrique, vous devez indiquer si vous ou un membre de votre foyer bénéficiez du revenu de solidarité active (RSA)
ou en a fait la demande et avez une demande de Complémentaire santé solidaire en cours à ce titre, de l'allocation
de l'al
loca
tion
de
solidarité aux personnes
âgées (ASPA)
ou de l’allocation supplémentaire
Dans l’éventualité où votre foyer ne pourrait pas bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, la demande d’un jeune gé de
18 à 25 ans de votre foyer pourra être étudiée individuellement s'il bénéficie ou a demandé à bénéficier du RSA.
Vous devez nous faire connaître toutes les ressources, perçues par vous-même et les membres de votre foyer, en
Vous n'avez pas à nous déclarer les ressources suivantes, elles ne sont pas prises en compte lors de l'étude de votre
demande :
le revenu de solidarité active (RSA) et la prime d'activité,
certaines prestations familiales :
l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé, l'alloca
tion de rentrée scolaire, l'allocation
de base de la prestation d'accueil du jeune enfant et le complément de libre choix du mode de garde, l'allocation
certaines prestations liées à la dépendance : la prestation complémentaire pour recours à une tierce personne, les majorations
pour tierce personne ainsi que la prestation de compensation du handicap,
l'allocation compensatrice pour tierce
personne et l'allocation personnalisée d'autonomie,
certaines prestations liées à la maladie ou à la maternité : les indemnités complémentaires et allocations de remplacement
versées aux non-salarié(e)s,
financiers à caractère ponctuel versés par des organismes à vocation sociale ou affectés à des dépenses dans les domaines
du logement, des transports, de l'éducation et de la formation, les indemnités et allocations versées aux volontaires en service
les revenus du capital qui ne sont pas imposables : livret A, livret jeune, livret développement durable par exemple.
LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER
VOUS-MEME ET LES PERSONNES DE VOTRE FOYER BENEFICIAIRES D'AIDES
LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER
Demande de Complémentaire santé solidaire
C'est le cas, par exemple, si l'un de vos enfants âgé de 22 ans habite chez vous et a un enfant. Vos parents qui vivent sous votre
toit doivent également faire une demande individuelle.
- ou qui reçoivent une pension alimentaire fiscalement déductible (sauf si elle fait suite à une décision judiciaire).
des autres
personnes de
moins de
25 ans,
à votre
charge réelle
et continue,
qui
vous
sont
rattachées
fiscalement
(ou
à
votre
conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS).
- vous ne payez plus vos dépenses de santé chez le médecin, le dentiste, le pharmacien, à l'hôpital, etc. .;
- vous bénéficiez de tarifs sans dépassement chez les médecins ;.
- la plupart des lunettes, prothèses dentaires et auditives sont intégralement prises en charge.
En fonction de vos ressources, une participation financière peut être due. Le montant de cette participation varie selon l'âge
NOTICE
de chaque personne du foyer au 1er janvier de l'année d'attribution.
a
cerfa
DGXOWHVKDQGLFDSpV$$+
YLHLOOHVVH$69GHODOORFDWLRQVXSSOpPHQWDLUHGLQYDOLGLWp$6,
FLYLTXHOHVLQGHPQLWpVSRXUOHVRUSKHOLQVGRQWOHVSDUHQWVRQWpWpYLFWLPHVGHSHUVpFXWLRQVDQWLVpPLWHVRXGDFWHVGHEDUEDULH
S3711j
(p
1)
(p
1)
(p
2
)
N° 52269
Par exemple, pour une demande faite en septembre 2021, les ressources à déclarer sont celles perçues sur la période de 12 mois
allant du mois d'août 2020 au mois de juillet 2021.
)UDQFHRXjOpWUDQJHUHWGRQWFKDFXQDGLVSRVpDXFRXUVGHODSpULRGHGHVPRLVFLYLOVSUpFpGDQWODYDQWGHUQLHUPRLVGHODGHPDQGH
YHUVpHHQFDVGHGpFqVGXQHQIDQW
autres prestations notamment  les bourses d'études de l'enseignement soumise à conditions de ressources, les aides et secours
charge ou a des enfants ou d'autres personnes de moins de 25 ans à charge, elle doit faire une demande individuelle.
GXUDQWODVHFRQGHJXHUUHPRQGLDOH
{
Toutes les autres ressources sont prises en compte.
Déclarez le total des montants nets imposables figurant sur chaque bulletin de salaire ou sur chaque justificatif de versement (exemple :
si elles ne sont pas versés par l'employeur, les rémunérations de stage de formation (autre que celles versées par Pôle Emploi) et
des contrats de solidarité. Un abattement sera pratiqué sur le montant de vos revenus nets imposables pour en déduire le montant
de la CS et de la CRDS soumises à l'impôt sur le revenu.
Indiquez si vous ou l’un des membres de votre foyer
percevez des allocations de Pôle Emploi ou une rémunération de stage de
formation professionnelle versée par Pôle Emploi.
Indiquez si vous ou l’un des membres de votre foyer
percevez ou avez perçu des indemnités journalières, une pension d'invalidité,
une rente au titre d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle.
Déclarez vos pensions de retraite (de base et/ou complémentaire) et rentes
, qu’elles soient imposables ou non, ainsi que
l’allocation veuvage
, la pension de réversion, l'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) et l'allocation supplémentaire
Indiquez si vous percevez des prestations familiales et/ou des aides au logement versées par la CAF ou la MSA.
Indiquez la/les pension(s) alimentaire(s) perçue(s), que leur
versement fasse suite ou non à une décision de justice.
Indiquez si vous êtes propriétaire de votre logement ou si vous êtes logé(e) gratuitement : un montant forfaitaire sera ajouté
aux ressources que vous nous déclarez.
Déclarez le montant des sommes placées qui n’ont pas
produit de revenus au cours de la période de référence : par exemple
assurance vie, actions n’ayant pas généré de revenus etc
. Ce montant sera intégré à hauteur de 3% de sa valeur.
Autres ressources : déclarez ici vos autres ressources
: par exemple les aides
financières versées régulièrement par
une
institution,
de ressources (ne déclarez pas les bourses qui vous ont été accordées à vous ou à un membre de votre foyer après étude de vos ressources).
Important : toute rentrée d’argent, même si elle n’est pas imposable, est considérée comme une ressource et
doit être déclarée (ex : gains aux jeux, dons familiaux etc…)
2
1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
NOTICE
(suite)
sommes perçues au titre de la pré-retraite). Vous devez également déclarer le montant correspondant aux heures supplémentaires
vieillesse AS.
Pour certaines d'entre elles vous n'avez pas à en
indiquer
le
montant
dont nous disposons par ailleurs (exemples : allocations familiales, allocations chômage...). Votre caisse peut vérifier vos
ressources auprès des banques, services fiscaux...
Vous trouverez, ci-dessous des précisions pour vous aider à compléter la rubrique ''Ressources'' de votre demande
de Complémentaire santé solidaire. Reportez-vous pour cela au numéro de la rubrique ''Ressources'' correspondant
sur le formulaire.
Important : vous n'avez pas à remplir la rubrique ''Ressources'' si vous et votre conjoint bénéficiez du RSA ou si
vous avez déposé une demande de RSA et disposez d'une attestation de la Caf ou de la MSA. Pensez à joindre
l'attestation qui vous a été remise par votre Caf ou la MSA.
/HVUHYHQXVGHSODFHPHQWVRXPLVjOLPS{WQHVRQWSDVjPHQWLRQQHUGDQVOLPSULPpLOHQHVWGHPrPHSRXUOHVUHYHQXV
GXSDWULPRLQH,OVVRQWSULVHQFRPSWHVHORQOHVLQIRUPDWLRQVTXLILJXUHQWVXUYRWUHGHUQLHUDYLVGLPSRVLWLRQFRQQX
RXYRWUHGHUQLHUDYLVGHVLWXDWLRQGpFODUDWLYHjOLPS{W
(QUHYDQFKHVLYRXVSRVVpGH]XQELHQRXXQWHUUDLQTXLQHVWSDVORXpXQHYDOHXUORFDWLYHVHUDLQWpJUpHGDQVYRVUHVVRXUFHV
3HQVH]DORUVjQRXVIRXUQLUODYLVGHWD[HIRQFLqUHHWODYLVGHWD[HGKDELWDWLRQFRUUHVSRQGDQWjFHELHQ
Vous souhaitez corriger une erreur ? Vous avez besoin d’aide ?
Vous avez la possibilité de corriger les informations que vous avez déclarées dans ce formulaire en application du droit
Pour ce faire, ou si vous désirez des informations complémentaires, ou nous rencontrer, vous pouvez prendre contact avec
Assurance maladie : par téléphone au 3646
-
votre caisse d'Assurance Maladie :

- MSA : par téléphone contactez votre caisse de MSA ou consultez le site www.msa.fr
à l'erreur.
Vous pouvez également vous adresser à la mairie, aux services sociaux, à une association et consulter le site www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr
6LYRXVGpEXWH]YRWUHDFWLYLWpQRQVDODULpHDJULFROHRXQRQDJULFROHHWTXHYRXVQDYH]SDVHQFRUHGpFODUpGHUHYHQXVGDFWLYLWp
LQGLTXH]OHPRQWDQWGXFKLIIUHGDIIDLUHVKRUVWD[HGHVTXDWUHVWULPHVWUHVFLYLOVSUpFpGDQWYRWUHGHPDQGH3RXUOHVJpUDQWVGHVRFLpWp
LQGLTXH]VHORQYRWUHVLWXDWLRQVRLWOHPRQWDQWGHODUpPXQpUDWLRQSHUoXHDXFRXUVGHVPRLVFLYLOVSUpFpGDQWODYDQWGHUQLHU
PRLVGHODGHPDQGHVRLWODSDUWGHEpQpILFHFRUUHVSRQGDQWHVXUODPrPHSpULRGH'DQVWRXVOHVFDVGHGpEXWGDFWLYLWpMRLJQH]XQ
6LYRXVrWHVWUDYDLOOHXUVQRQVDODULpVDJULFROHRXQRQDJULFROHHWTXHYRXVDYH]GpMDGpFODUpGHVUHYHQXVDXWLWUHGHFHWWHDFWLYLWp
FHX[FLVHURQWSULVHQFRPSWHVHORQYRWUHGHUQLHUDYLVGHVLWXDWLRQGpFODUDWLYHRXDYLVGLPSRVLWLRQFRQQX
Indiquez le montant des pensions et obligations alimentaires que vous avez versées au cours de la période de référence. Elles seront
l'allocation de demande d'asile, les ressources perçues à l'étranger, les bourses d'étude de l'enseignement non soumises à conditions
VHUYLFHJUDWXLWSUL[DSSHORXFRQVXOWH]OHVLWHZZZDPHOLIU
non imposables
et
aux
indemnités
exceptionnelles
non
imposables. Doivent aussi être déclarées les indemnités de congés payés
S3711j
déduites de vos ressources.
MXVWLILFDWLI
Vous-même
Vos nom
et prénoms
(nom de famille (de naissance) suivi de votre nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
:
Votre n° de sécurité sociale
(si vous en avez un) :
Votre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) :
Votre date de naissance :
Votre nationalité : française
européenne*
autre
Votre adresse :
Code Postal :
Commune :
Si vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile
(Par exemple : un Centre Communal d’Action Sociale, une association agréée) :
Code Postal :
Commune :
Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS
Ses nom et prénoms :
Son n° de sécurité sociale
(s’ilVLHOOH en a un) :
Son n° d’allocataire (allocations familiales, s’ilVLHOOH en a un)
:
Sa date de naissance :
Les autres personnes de moins de 25 ans à votre charge réelle et continue
Nom et prénom
Nationalité
Lien de
Garde
alternée
Date de naissance
N° de sécurité sociale
Renseignez de la manière suivante : "FRA" si vous êtes de nationalité française, "EEE" si vous appartenez à l'un des pays de la liste des pays Européens, "AUT" si vous n'êtes pas
dans l'une ou l'autre de ces situations.
Cochez la case, s’il s’agit d’un enfant considéré fiscalement en garde alternée.
Votre situation familiale a-t-elle changé au cours des 12 derniers mois ?
célibataire
marié(e) - en concubinage - pacsé(e)
séparé(e) - divorcé(e)
veuf ou veuve
Si oui, vous êtes :
.
.
.
.
Sa nationalité :
parenté
(1)
(2)
(1)
(2)
(nom de famille (de naissance) suivi de son nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
(y compris les bénéficiaires du RSA jeune)
Nom et prénom
A demandé
Bénéficie déjà
du RSA
LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER
oui non
VOUS-MEME ET LES PERSONNES DE VOTRE FOYER BENEFICIAIRES D'AIDES
Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
française
européenne* autre
*
Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg,
Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, République de Slovaquie, Roumanie, Slovénie, Suède et Suisse.
le RSA
Bénéficie
de l'AAH
Bénéficie
de
l'ASPA
ou de l'ASV
Bénéficie
de l'ASI
(1)
(2)
(3)
(4)
(2)
(3)
(4)
Allocation aux adultes handicapés
(1)
Allocation de solidarité aux personnes agées
Allocation supplémentaire vieillesse
Allocation supplémentaire invalidité
Pour plus d'informations, veuillez vous reporter à la notice.
Demande
Complémentaire
santé solidaire
(articles L.861-1 et suivants, articles R.861-2 et suivants)
Demande de Complémentaire santé solidaire
1
cerfa
en cours
N° 12504*09
S3711j
Indiquez le montant cumulé au cours de la période de 12 mois civils précédant l'avant dernier mois de la demande
Précisez cette période
Nom :
Prénom :
Vous
Votre conjoint(e),
concubin(e)
Enfant
ou personne à charge
ou partenaire PACS
de moins de 25 ans
Enfant
ou personne à charge
de moins de 25 ans
Nom :
Prénom :
Salaires
nets
imposables
oui non
oui non
oui non
au
du
de douze mois :
mois
année
mois
année
(si le nombre de colonnes n'est pas suffisant, complétez votre déclaration sur papier libre)
1
3
4
5
6
7
8
9
oui non
oui non
oui non
oui non
oui non
10
11
LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER
YHQWHGHPDUFKDQGLVHVHWIRXUQLWXUHGH
ORJHPHQW
SUHVWDWLRQVFRPPHUFLDOHVHWDUWLVDQDOHV
DFWLYLWpVOLEpUDOHV
Percevez-vous ou avez-vous perçu des
allocations chômage ou une rémunération
Percevez-vous ou avez-vous perçu des
indemnités journalières, une pension
d'invalidité, une rente au titre d'un acci-
dent du travail/maladie professionnelle ?
oui non
oui non
oui non
oui non
Retraites de base et complémentaire
Percevez-vous des prestations familiales,
des aides au logement ?
Ne pas remplir si vous, votre conjoint
(e), concubin(e) ou partenaire PACS êtes concerné(e)s par le RSA.
Pension(s) alimentaire(s) perçue(s)
Etes-vous propriétaire de votre logement
ou logé(e) gratuitement ?
oui non
oui non
oui non
oui non
Ressources placées n'ayant pas rapporté
de revenus (par exemple : assurance vie)
Autres ressources (dons, gains aux jeux 
Précisez la nature :
de stage de formation professionnelle ?
(y compris veuvage)
9RXVGHYH]SUpVHQWHUOHVRULJLQDX[RXGHVSKRWRFRSLHVOLVLEOHV

Nous nous réservons la possibilité de revenir vers vous si ces informations s'avèrent insuffisantes pour l'instruction de votre dossier.
2
- chiffre d'affaires hors taxe des quatre
Votre situation
Justificatif(s) à fournir
Veuillez nous fournir le(s) justificatif(s) suivant(s)
L'(les) attestation(s) de ressources présumées inférieures au
montant forfaitaire du RSA, délivrée(s) par la CAF ou la MSA
(pour le demandeur du RSA uniquement)
Si vous avez demandé le RSA et/ou si un des membres de
votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans et a fait une
une demande de RSA jeune ou bénéfice du RSA jeune
Si vous avez résidé à l'étranger au cours des 12 mois
précédents
Votre foyer et ses ressources (pour toutes les personnes
du foyer quel que soit son âge)
Les justificatifs de situation fiscale et sociale du(des) pays
concerné(s)
- Avis d'impôt ou avis de situation déclarative à l'impôt (ASDIR)
- Avis de taxe foncière, de taxe locale d'habitation
(indiquez "0" en l'absence de ressources)
Pensions et obligations alimentaires
versées
derniers trimestres civils précédant
la demande :
- Pour les gérants de société :
S3711j
Heures supplémentaires non imposables
DFWLYLWpVDJULFROHV
rémunération ou part de bénéfice
Revenus professionnels non salariés agricoles
ou non agricoles en début d'activité
Indemnités exceptionnelles non imposables
Vous pouvez choisir, pour vous et les membres de votre foyer, soit votre caisse d'assurance maladie, soit l'un des
organismes (mutuelles, institutions de
prévoyance, sociétés d'assurance)
figurant dans la
liste des organismes
participant
maladie l'informera de votre choix, si vos droits à la CRPSOpPHQWDLUHV DQWpVROL GDLUHsont reconnus, en lui transmettant
à la Complémentaire santé solidaire
, que vous trouverez sur le site www.c
omplementaire-sante-solidaire.g
ouv.fr ou
Si vous choisissez une mutuelle, une institution de prévoyance ou une société d'assurance, votre caisse d'assurance
Pour faire votre choix, complétez les rubriques qui figurent ci-dessous. Mais attention, les possibilités de choix sont différente
s
selon votre situation.
LAISSEZ-VOUS GUIDER :
Comment choisir votre organisme Complémentaire
santé
solidaire
?
.
Cochez les cases en fonction de votre situation
Avez-vous actuellement un organisme complémentaire ?
1
2
2
Pour bénéficier de la Complémentaire
santé
solidaire
vous devez choisir l'organisme qui sera votre
.
IMPORTANT :
Si lors d'une première demande, vous avez déjà
une complémentaire santé gérée par un organisme figurant dans la liste
Nom de l'organisme gérant votre Complémentaire santé solidaire :
Adresse :
Code Postal :
Commune :
3
Passez aux rubriques
4
et
LE CHOIX DE VOTRE ORGANISME COMPLEMENTAIRE
Oui
Non
Bénéficiez-vous actuellement de la
Non
Oui
Votre organisme figure-t-il dans la liste sur le site
Oui
Non
Remplissez la rubrique ci-dessous
Organisme complémentaire figurant
dans la liste
Caisse d'assurance maladie
2
Remplissez la rubrique ci-dessous
Pensez à signer
BON A SAVOIR :
-
Si vous bénéficiez d'une complémentaire santé obligatoire d'entreprise, vous pouvez demander à votre employeur une dispense d'adhésion à
cette complémentaire pendant la durée de votre Complémentaire santé solidaire. Un courrier de demande de dispense
- Si les membres de votre foyer ne choisissent pas le même organisme que vous, photocopiez les pages 3 et 4 en autant d'exemplaires que
d'organismes différents choisis en prenant soin de les compléter. Vous pouvez aussi les télécharger sur le site
-
Si vous choisissez un organisme complémentaire figurant dans la liste des organismes habilités à gérer la Complémentaire santé solidaire et
que l'année suivante vos ressources ne vous permettent plus de bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, cet organisme aura
Vous n'avez pas besoin
de remplir les rubriques
3
4
et
page 4, puis datez et signez
page 4
page 4
interlocuteur.
d'assurance malad
que
vous
pouvez demander
à
votre caisse
i
e
.
l'obligation de vous proposer de prolonger votre protection d'une année supplémentaire à un tarif préférentiel
des organismes parti
cipant à
la
Complémentaire santé solidair
e
à
dater et
à
cette complémentaire
est disponible
sur
le
site
www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr
ZZZFRPSOHPHQWDLUHVDQWHVROLGDLUHJRXYIU"
ZZZFRPSOHPHQWDLUHVDQWHVROLGDLUHJRXYIU"
Si vous n'indiquez aucun choix, votre caisse d'assurance maladie sera désignée
comme
votre
organisme
Complémentaire
sa
nt
é solidaire.
3
3
complementaire-sante-solidaire.
gouv.fr
Complémentaire santé
solidaire, vous devez la conserver.
Quel organisme souhaitez-vous choisir pour
la gestion de votre Complémentaire santé
solidaire :
ou un organisme complémentaire
figurant dans la liste sur le site
votre caisse d'assurance maladie
OHVLQIRUPDWLRQVILJXUDQWHQSDJHVHW
S3711j
Personnes
du
foyer
(y compris le demandeur) ayant
choisi
le
même
organisme
:
Nom et prénom
Lien de parenté
Garde
Date de naissance
de
sécurité
sociale
Code de l'organisme
(si différent du demandeur)
alternée
(1)
(1) Si votre enfant est considéré fiscalement en garde alternée, cochez la case correspondante
DROITS A LA COMPLEMENTAIRE SANTE SOLIDAIRE
(A compléter par la caisse d'assurance maladie)
du
au
Cachet de la caisse d'assurance maladie
gérant la couverture maladie de base
avec le
demandeur
3
p
N
o
m
e
t
r
é
n
o
m
s
:
(Nom de famille (de naissance) suivi de votre nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))
Adresse :
Code Postal :
Commune :
Vos
coordonnées
:
4
d'assurance maladie
(2)
(2) Disponible sur l'attestation papier qui accompagne votre carte Vitale
L'authenticité et la sincérité de vos déclarations peuvent être contrôlées à des fins de lutte contre la fraude auprès d'autres organismes de sécurité sociale, de Pôle emploi, des caisses assurant le
service des congés payés ou de l'administration fiscale (articles L.114-12 et L.114-14 du Code de la sécurité sociale) et/ou auprès d'organismes
tiers : banques, assurances, opérateurs de téléphonie
(articles L.114-19 et suivants du Code de la sécurité sociale).
Le contenu de vos déclarations peut également être communiqué au personnel habilité des organismes mentionnés aux articles L.114-12 et L.114-14 du Code de la sécurité sociale à des fins de contrôle
et de lutte contre la fraude.
En cas de disproportion marquée entre les éléments de ressources que vous déclarez et votre train de vie, vous pouvez faire l'objet d'une procédure d'évaluation par votre
caisse d'assurance maladie
et votre droit à prestation peut être refusé ou remis en cause (articles L.861-2-1, R.861-15-1 à R.861-15-7 du Code de la sécurité sociale).
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amendes et/ou d'emprisonnement (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants
du Code pénal, article L.114-17-1 du Code de la sécurité sociale). La décision attribuant la Complémentaire santé solidaire
peut aussi être annulée. Vous devrez alors rembourser les sommes versées
à tort.
Cachet de l’organisme
Fait à :
Signature du demandeur
Le :
Je certifie sur l’honneur avoir pris connaissance
de l'ensemble des informations figurant sur le
présent formulaire et que les renseignements
portés sur cette déclaration sont exacts eWVLQFqUHV
6LOHGRVVLHUHVWUHPSOLSDUXQRUJDQLVPH
DJUppPHUFLGHPHQWLRQQHUOHQRPHWOHV
FRRUGRQQpHVGHORUJDQLVPHTXLODUHPSOL
sans participation financière
moyennant paiement d'une participation financière
Adresse mail :
Téléphone :
Indiquez ci-dessous les coordonnées d'un des membres de votre foyer parmi la liste des personnes du tableau
qui sera l'interlocuteur de votre organisme complémentaire.
Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données renseignées auprès du Directeur de votre organisme d'assurance
maladie ou de son Délégué à la Protection des données. Pour en savoir plus, rendez-vous sur la page protection des données du site www.ameli.fr ou www.msa.fr En cas de difficultés dans l'application de ces
droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés.
4
9286$9(=)$,7
/(&+2,;'8125*$1,60(&203/(0(17$,5(),*85$17
685
/$
/,67(
3
S3711j