Votre date de naissance
Votre adresse
Code Postal Commune
Votre n° de sécurité sociale
왘
Attestation sur l'honneur à compléter par l'assuré(e)
Fait à
Le
signature de l'assuré(e)
L'assuré(e) identifié(e) ci-dessus, atteste sur l'honneur l'exactitude de l'ensemble des renseignements fournis dans ce dossier.
왘
Vos nom et prénoms
Votre nouvelle situation
Salarié(e)
Agent de l
a
F
o
n
c
t
i
o
n
P
u
b
l
i
q
u
e
Titulaire Contractuel
Autre situation
EXP 750 CNAM XII 2017
Il convient de le compléter et de le retourner à votre nouvelle caisse d'assurance maladie accompagné
d'une photocopie d'une pièce d'identité ou d'un titre de séjour et d'un relevé d'identité bancaire (n° IBAN).
Le formulaire de demande de mutation doit être utilisé en cas d'évolution de votre situation professionnelle
d'Etat Territoriale Hospitalière
Votre n° de téléphone
왘
Identification
de
l'assuré(e)
왘
Votre ancienne situation
Si vous changez de régime, organisme auprès duquel vous perceviez vos prestations de Sécurité Sociale :
changement de régime de Sécurité Sociale
▶
▶
Demande de mutation
depuis le
depuis le
un
IMPORTANT : si vous avez des enfants mineurs à votre charge, veuillez compléter un formulaire S3705.
Ce formulaire est téléchargeable sur www.ameli.fr ou à demander à votre caisse.
Sans activité
왘
Votre situation personnelle
A
vez-vous un conjoint, partenaire PACS, concubin sans activité, rattaché à votre régime actuel et qui demande également le changement
Bénéficiez-vous d'une pension d'invalidité ou d'une rente accident du travail/maladie professionnelle ?
de régime ? Oui non
entraînant :
si vous étiez UDWWDFKé(e) au régime agricole, jXQHPXWXHOOH
de fonctionnaires, à un régime spécial ou au régime étudiant...
(Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) ; prénoms dans l'ordre de l'état civil)
(Si vous êtes artiste auteur et que vous utilisez un pseudonyme, précisez-le après votre nom de famille)
(Si oui, merci de lui demander de compléter les rubriques ci-dessous et de fournir une p
hotocopie d'une pièce d
'identité ou d'un titre de séjour et un relevé d'identité bancaire)
Si votre situation ne correspond pas à celles figurant ci-dessus, veuillez préciser votre nouvelle situation :
Son n° de sécurité sociale
Ses nom et prénoms :
(Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) ; prénoms dans l'ordre de l'état civil)
signature du conjoint, partenaire PACS ou concubin
Votre courriel
▶
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de
rectification pour les données vous concernant auprès de votre organisme d'assurance maladie
.
La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages
indus (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal).
En outre, l'inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l'absence de déclaration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestations
indues, peuvent faire l'objet d'une pénalité financière en application de l'article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale.
(articles L. 114-10-3 et
L. 161-1-4 du Code de la sécurité sociale).
L'organisme d'assurance maladie peut, à tout moment, procéder à des opérations de contrôle en vous demandant les pièces justificatives de votre situation
