ATTESTATION DE SALAIRE
DELIVREE PAR L’EMPLOYEUR DANS LE CAS
D’UN ARRET DE TRAVAIL SE PROLONGEANT AU DELA DE 6 MOIS
(Article R. 313-3, 2
o
du Code de la sécurité sociale )
L’EMPLOYEUR
NOM et PRENOM ou DENOMINATION
ADRESSE
Code Postal Commune
N
o
WpOpSKRQH
adresse électronique
(facultatif)
Numéro SIRET
L’ASSURE(E)
N° D’IMMATRICULATION NUMERO DANS L’ENTREPRISE
(facultatif)
NOM et PRENOM
(nom de famille (de naissance), suivi, s’il y a lieu, du nom d’usage)
ADRESSE
Code Postal
Commune
EMPLOI ou CATEGORIE PROFESSIONNELLE
LES RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L’ETUDE DES DROITS
Date du dernier jour de travail
Selon le cas, indiquez
ou
le montant des VDODLUHVEUXWVVRXPLVjFRWLVDWLRQVGHVpFXULWpVRFLDOHHW
€
YHUVpV
DXFRXUVGHVPRLVFLYLOVSUpFpGDQWODGDWHGLQWHUUXSWLRQGHWUDYDLO
le nombre d’heures de travail salarié ou assimilé HIIHFWXpHV ffaff u cours des
h
PRLVFLYLOVRXdes 365 jours précédant la date d’interruption de travail
Fait à
le
Signature de l’employeur
Nom du signataire
Qualité
DIAD S3202h
Cerfa
N° 11136*05
DIAD
€
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de
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La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages
indus (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal).
En outre, l'inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l'absence de déclaration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestations
indues, peuvent faire l'objet d'une pénalité financière en application de l'article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale.
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si ce QRPEUHGKHXUHV est inférieur à 600 heures
Durée de l''activité ou montant des salaires soumis à cotisations :
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