S 4150hh
50531#0
Cerfa
NOTICE INVDEMPI-PRE
Demande de pension d'invalidité
L. 341-1 à 341-5,
- selon votre situation :
Merci de fournir une photocopie lisible de :
- Si vous bénéficiez d'une rente d' accident du travail ou
- votre notification de rente
- Si vous avez demandé le bénéfice d'une pension militaire
- votre notification de pension ainsi que la décision de la commission de réforme
- Si vous êtes de nationalité française ou ressortissant d’un
pays de l’UE/EEE ou de la Suisse
- votre carte d’identité ou passeport ou toute autre pièce justificative d’état civil
et de nationalité
ou Suisse)
- toute pièce, en cours de validité, justifiant de votre état civil et de la régularité
de votre séjour en France : titre de séjour…
maladie professionnelle
pour maladie, bles
sure de guerre ou au titre de victime civile
de la guerre
- dans tous les cas :
capacité de travail ou de gain d'au moins les 2/3 et vous n’avez pas encore atteint l’âge de la retraite :
Vous pouvez bénéficier d’une pension d’invalidité après avis du service médical de votre RUJDQLVPHGDVVXUDQFHPDODGLH et sous certaines
Vous pouvez obtenir en plus de votre pension d’invalidité, et sous certaines conditions de ressources , l’alloc
ation
supplémentaire d’invalidité (renseignez vous auprès de votre caisse d'assurance maladie) ou l'allocation adulte handicapé différentie lle
Les renseignements permettant d’étudier vos droits
La personne qui demande la pension d'invalidité
Complétez les rubriques concernant votre identité et n’oubliez pas de cocher les cases correspondant à votre situation.
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votre résidence régulière en France. Voir au bas de cette page la rubrique " les pièces justificatives à joindre ".
Autres renseignements administratifs concernant le demandeur
Complétez seulement les rubriques se rapportant à votre situation en n’oubliant pas de cocher les cases correspondant à votre situation.
(1)
- votre dernier avis d'impôt ou avis de situation déclarative à l'impôt sur les revenus
(rapprochez-vous de la Maison Départementale des Personnes Handicapées - MDPH - de votre lieu de résidence dont vous trouverez
Votre pension d'invalidité pourra être révisée pour des raisons d'ordre médical ou administratif notamment en cas de reprise d'activité
professionnelle salariée ou non salariée.
En outre, l'inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l'absence de déclaration d'un changement de situation ayant abouti au versement de prestations indues, peut faire l'objet d'une pénalité
financière en application de l'article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale.
autre régime que le régime général
Vous avez été victime d'un accident ou d'une maladie d'origine non professionnelle, vous êtes atteint(e) d'une invalidité réduisant votre
Remarque :
Lorsque vous aurez atteint l'âge de la retraite et si vous poursuivez votre activité professionnelle, salariée ou non salariée, votre pension
continuera à vous être servie jusqu'à votre cessation d'activité et au plus tard jusqu'à 67 ans.
Les pays de l’UE/EEE sont les suivants : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estoni
e, Finlande, France, Royaume-Uni, Grèce,
FRQGLWLRQVDGPLQLVWUDWLYHV
Renseignez-vous auprès de cet organisme (3646
)
Si vous avez travaillé dans différents pays de l'Union Européenne ou de l'Espace Economique Européen ou dans un pays ou territoire
- Si vous ficiez d'une pension d'invalidité servie par un
- votre notification de pension
l’adresse sur le site www.cnsa.fr).
Slovénie, Suède.
Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie, Slovaquie,
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de tenter d'obtenir des avantages indus (articles 313-1 à 313-3,
433-19, 441-1 et suivants du Code pénal
Toutes les informations figurant sur cette déclaration sont destinées à votre organisme d'assurance maladie aux fins de calcul de vos droits et de contrôle. En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée,
vous pouvez obtenir communication des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant à votre organisme d'assurance maladie.
- Si vous êtes de nationalité étrangère (autre que UE/EEE
- Pour justifier de vos revenus
signataire d'une convention bilatérale
ou dans une collectivité d'outre-mer signataire d'un accord de coordination
, vous pouvez
- service 0,06 euro/min
+
prix appel
ou consultez le site "www.ameli.fr".
(articles L. 160-5, L. 172- 1 et R. 172-16 à R. 172-21-3, L. 341-1 à L. 341-5, L. 341-13, L. 341-15 et 16, R. 341-4, L. 371-4, R. 160-10, R. 313-5, R. 341-8 et R. 341-17 du Code de la sécurité sociale)
Si vous avez relevé de plusieurs régimes de protection sociale (parmi le régime général, le régime agricole en tant que salarié, le régime
des
indépendants (RSI), le régime des clercs et employés de notaires et le régime des cultes), vous pouvez bénéficier d'une pension d'invalidité
coordonnée entre ces différents régimes. Dans ce cas, le calcul prendra en compte
tous les revenus d'activité sur lesquels vous avez cotisé
auprès des régimes concernés. Une seule demande est nécessaire auprès de votre organisme d'assurance maladie. Pour cela, il
vous suffit de compléter la rubrique "Vous avez été affiliéé(e) à un régime autre que le régime général".
(2)
(1)
(2)
Les pays signataires d'une convention bilatérale sont les suivants : Algérie, Argentine, Andorre, Bénin, Bosnie-Herzégovine, Brésil, Canada, Cameroun, Cap-Vert,
Chili, Congo, Corée, Etats-Unis, Gabon, Inde, Japon, Kosovo, Macédoine, Maroc, Mauritanie, Monaco, Monténégro, Niger, Philippines, Saint-Marin, Serbie,
Suisse, Togo, Tunisie, Turquie, Uruguay.
Les pièces justificatives à joindre à votre demande
(3)
éventuellement prétendre à une pension d'invalidité de chaque Etat, territoire ou collectivité. N'oubliez pas de le mentionner.
Les territoires signataires d'une convention bilatérale sont les suivants : Aurigny, Guernesey, Herm, Jersey, Jethou, le Québec.
Les collectivités d'outre-mer signataires d'un accord de coordination sont les suivantes : Nouvelle Calédonie, Polynésie Française, Saint-Pierre-et-Miquelon.
(3)
()
()
La personne qui demande la pension d'invalidité
Nom et prénom(s) :
Code Postal Commune :
N° de téléphone
Situation familiale : célibataire marié(e) pacsé(e)
concubin(e)
séparé(e) de droit divorcé(e) veuf(ve)
11174*0
Demande de pension d'invalidité
Adresse :
N° de sécurité sociale
date de naissance
Na tionalité : Française UE/EEE/Suisse autre
Autres renseignements administratifs concernant le demandeur
Votre
situation au moment de la demande
(cochez les cases correspondant à votre situation et remplissez les rubriques s'y rapportant)
Nom et adresse de votre dernier employeur :
Activité salariée
Période d'activité - du au
Activité non salariée
Chômage indemnisé
Votre
maladie ou votre blessure justifiant la demande de pension résulte d'un accident causé par un tiers
O
(HORS ACCIDENT DU TRAVAIL ou MALADIE PROFESSIONNELLE)
Date de cet accident
Vous avez bénéficié ou vous bénéficiez déjà d'une pension d'invalidité
O
Nom et adresse de l'organisme ayant attribué cette pension :
Vous avez été affilié(e) à un régime autre que le régime général
O
Le(s) régime(s) concerné(s) les nom et adresse de l'organisme dont vous dépendiez
Vous bénéficiez d'une rente accidents du travail ou maladies professionnelles
O
Nom et adresse de l'organisme ayant attribué la rente :
Vous avez demandé une rente accidents du travail ou maladies professionnelles qui est en cours d'étude
O
Nom et adresse de l'organisme qui étudie la demande :
Vous avez travaillé dans un pays de l'UE/EEE autre que la France ou dans un pays RXWHUULWRLUHsignataire d'une convention
O
Précisez ces pays, territoire(s), collectivité(s) (période du ..... au .....)
Vous avez demandé une pension militaire pour maladie, blessure de guerre ou au titre de victime civile de la guerre
O
Nom et adresse de l'organisme qui verse la pension :
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations portées sur cette demande et je m'engage à faire connaître à la caisse tous
changements de ma situation.
Signature du demandeur
Fait à .............................................................. le
A adresser à
l'organisme d'assurance
maladie dont vous
dépendez
INVDEMPI-PRE
INVDEMPI-PRE
Cerfa
(nom de fam ille ( naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))de
Autre
Précisez :
O
S 415K
(.)
Autres renseignements administratifs concernant le demandeur
MSA - salariés
RSI
CAVIMAC
CRPCEN
Autre régime
(cochez les cases correspondant à votre situation et remplissez les rubriques s'y rapportant)
Je suis informé(e) que dans le cadre de l'application des règlements européens sur la coordination des systèmes de sécurité sociale
et sauf opposition de ma part le rapport médical établi par le Service médical près l'organisme d'assurance maladie sera communiqué
à l'Etat membre, dans lequel j'ai déclaré avoir travaillé, qui en fera la demande.
Au moment de votre demande, êtes-vous affilié(e) dans plusieurs régimes de protection sociale ? oui non
(articles L. 160-5, L. 172- 1 et R. 172-16 à R. 172-21-3, L. 341-1 à L. 341-5, L. 341-13, L. 341-15 et 16, R. 341-4, L. 371-4, R. 160-10, R. 313-5, R. 341-8 et R. 341-17 du Code de la sécurité sociale)
courriel :
Code Postal Commune :
Code Postal Commune :
Code Postal Commune :
Code Postal Commune :
Code Postal Commune :
ELODWpUDOHou dans une collectivité d'outre-mer signataire d'un accord de coordination
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