DÉCLARATION D'ACCIDENT DU TRAVAIL
NOTICE D’UTILISATION
N° 50261#04
NOTICE S6200i
OU D'ACCIDENT DE TRAJET
DA -PRE
Un(e) salarié(e) de votre entreprise vient d’être victime d’un accident du travail ou de trajet. A cette occasion, vous êtes soumis(e) à certaines obligations, notamment celle de
déclarer cet accident à l''Assurance Maladie.
Envoyez, à la CAISSE PRIMAIRE DU LIEU DE RESIDENCE HABITUELLE de la victime les 3 premiers volets* de ce formulaire, PAR LETTRE RECOMMANDEE AVEC
Dans le cas d’un accident avec ARRET DE TRAVAIL, merci d'établir l’ATTESTATION DE SALAIRE référencée S 6202 dans le meilleur délai afin de permettre à la caisse primaire
L’EMPLOYEUR (établissement d’attache permanent de la victime)
Dans tous les cas, indiquez le SIRET de l’établissement d’attache, ainsi que les coordonnées du Service inter-entreprises de santé au travail (Médecine du travail) dont relève
cet établissement d’attache, ou, le cas échéant, celles du service de santé intégré dans l’entreprise.
Dans le cas d’un accident survenu lors d’une mission d’intérim, indiquez le SIRET de l’agence où est inscrite la victime.
LA VICTIME
Indiquez le n° de sécurité sociale de la victime, ses nom et prénom, ses coordonnées personnelles (adresse et code postal, son n° de téléphone), sa date d’embauche et sa
profession, sa qualification professionnelle et son ancienneté dans le poste.
- qualification professionnelle - précisez : cadre, technicien, agent de maîtrise, employé, apprenti, élève de l’enseignement technique, ouvrier non qualifié, ouvrier
qualifié…
-
contrat
de
travail
:
cochez
la
case
correspondant
au
type
de
contrat
de
travail
(durée
déterminée
ou
indéterminée…)
LES INFORMATIONS RELATIVES A L’ACCIDENT
Précisez la date et l’heure de l’accident.
- lieu de l’accident :
dans les cas suivants, en plus de l'adresse et du code postal, indiquez :
- le SIRET de l'établissement utilisateur de la victime, lorsque la déclaration est établie par une entreprise d'intérim,
dans tous les cas, indiquez le SIRET, l’adresse et le code postal de l'établissement du lieu de l'accident.
- activité de la victime, nature de l’accident… :
activité de la victime : précisez l’activité ou la tâche de la victime au moment de l’accident, c’est-à-dire ce que faisait la victime.
nature de l’accident : décrire l’évènement ayant conduit à l’accident, comment l’accident s’est produit (problème électrique, fuite de gaz, rupture de matériel,JOLVVDGH
chute, effort physique, agression…), ou comment s’est blessée la victime (heurt, collision, é crasement, piqûre, noyade, contact avec un
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objet dont le contact a blessé la victime, c’est-à-dire avec quoi s’est blessée la victime : matériau, déchet, outil (tournevis, cutter, perceuse...), machine, véhicule,
chariot de manutention, substance chimique, élément de construction (porte, mur…), sol…
- réserves motivées :
Indiquez le cas échéant, les réserves motivées qui ne pourront être prises en compte que si elles portent sur les circonstances de temps et de lieu de l’accident ou
sur l’existence d’une cause totalement étrangère au travail (art. R. 441-11 du Code de la sécurité sociale).
- siège des lésions :
Indiquez l’endroit du corps où la victime a été atteinte (tête, yeux, cou, épaules, tronc, membres supérieurs, mains, membres inférieurs, genoux, pieds, siège interne)
en précisant,
s’il y a lieu, droite ou gauche.
- horaire de travail de la victime le jour de l’accident :
Indiquez les heures de travail effectuées par votre salarié(e), ou les heures prévues, le jour de l’accident.
- conséquences :
Si la victime a arrêté son travail sur prescription d’un médecin, vous devez OBLIGATOIREMENT établir et envoyer le formulaire « attestation de salaire accident du
travail ou maladie professionnelle » - référencé S6202, à la Caisse primaire du lieu de résidence habituelle de la victime.
Par la suite, en cas de nouvel arrêt après une période de soins ou une reprise du travail, sur un mois différent, vous devrez également remplir cette même formalité.
- le témoin ou la 1
ère
personne avisée :
Indiquez le nom, le prénom et l’adresse du témoin.
En l’absence de témoin, indiquez la 1
ère
personne de l’entreprise qui a été avisée de l’accident.
ACCUSE DE RECEPTION, AU PLUS TARD 48 HEURES (non compris les dimanche et jours fériés) après avoir eu connaissance de l’accident.
- le SIRET de l’établissement pour lequel travaillait la victime au moment de l'accident, lorsque celle-ci est salariée d'un groupement d'entreprises.
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* destinataires des volets : un volet pour la CPAM, un volet pour la CARSAT (ou la CRAMIF pour l'Ile de France) ou la CGSS, un volet
pour l'Inspection du travail.
Remplissez très lisiblement le formulaire en vous aidant des précisions ci-dessous.
IMPORTANT :
Si la victime est un salarié mis à disposition par une Entreprise de Travail Temporaire, en tant qu’entreprise utilisatrice de ce salarié, remplissez immédiatement le formulaire
«INFORMATION PREALABLE A LA DECLARATION D’ACCIDENT DU TRAVAIL » référencé S 6209.
Dans ce cas, c’est l’employeur (l’Entreprise de Travail Temporaire) qui déclarera l’accident à l’Assurance Maladie à l’aide du présent formulaire.
Nous vous informons que vous avez également la possibilité d’établir cette déclaration par le biais de NET-ENTREPRISES. Elle sera alors télétransmise
directement à la Caisse.
Si votre entreprise a une gestion centralisée des AT, le service de la déclaration d’accident du travail électronique vous permet d’indiquer une adresse de correspondance
où tous les courriers doivent être envoyés. Dans ce cas, plus aucun courrier ne sera adressé à l'établissement d'attache et les courriers envoyés à l'adresse de correspondance
seront opposables. Pour accéder à ce service, vous êtes invité à vous connecter sur le portail Net-Entreprises pour déclarer vos sinistres au moyen de la déclaration électronique
IDAT. Par la suite, une modification de cette adresse de correspondance pourra intervenir à tout moment selon les modalités décrites sur le site.
- ancienneté : précisez si la victime est à son poste depuis : moins d’une semaine, une semaine à moins d’un mois, un mois à moins de trois mois, trois mois à moins
d’un an, un an et plus.
- le tiers :
Lorsque vous avez connaissance de l’implication d’un tiers, quelle que soit sa part de responsabilité, dans un accident du travail ou de trajet, cette mention doit
impérativement être reportée dans cette partie.
N’hésitez pas à fournir toutes précisions complémentaires qui pourraient vous apparaître utiles.
433-19,
La Loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification
pour les données vous concernant.
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1 à 313-3,
441-1 et suivants du Code pénal, article L
. 114-1
7-1 du Code de la sécurité sociale) .
Aux termes des articles L. 114-17-1, L. 471-1 et R.471-3 du Code de la sécurité sociale, sont punis d’une amende les employeurs qui ont négligé de procéder à la
déclaration des accidents à la Caisse primaire dans les 48 heures ou de délivrer à la victime la feuille d’accident.
En outre, la Caisse primaire peut demander le remboursement de la totalité des dépenses faites à l’occasion de l’accident et prononcer une pénalité financière.
Dans tous les cas, indiquez le numéro de risque Sécurité Sociale figurant sur la notification du taux applicable à l'activité dans laquelle est comptabilisé le salaire de la victime.
de calculer les indemnités journalières de votre salarié(e).
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