Nom de famille
Prénom
Prénom
Déclaration conjointe du bénéficiairHGHVVRLQV et du médecin traitant
(etRXOH parent ou OHtitulaire de l'autorité parentale pour les mineurs -
Je soussigné(e), M., Mme, Je soussigné(e), Docteur
Signature(s)
(article L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale)
d'accés et de rectification pour les données vous concernant.
La loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit
Signature
Déclaration signée le
L'assuré(e)
L
e bénéficiaire
d
e
s
s
o
i
n
s
Raison sociale et adresse du cabinet, de l'établissement (*)
(*) centre de santé, établissement ou service médico-social
Prénom
Nom
IMPORTANT
Le bénéficiairHRXVRQUHSUpVHQWDQW et le médecin traitant s'engagent conjointement à respecter les dispositions de l'article L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale
Identification de l'assuré(e) et du
bénéficiairHGHVVRLQV
N° de sécurité sociale
Date de naissance
o
N
{
inscrire les chiffres lisiblement (un chiffre par case)
Adresse de l'assuré(e)
Merci d'envoyer la déclaration complétée et signée à votre caisse d'assurance maladie.
inscrire les nom, prénom et adresse en majuscules

Ge n
a
i
s
s
a
n
c
e
suiv
i du nom d'usage, VLO\DOLHX
Nom et prénom du médecin traitant
déclare choisir le médecin identifié ci-dessus comme médecin traitant déclare être le médecin traitant du bénéficiaire cité ci-dessus
12485*03
DÉCLARATION DE CHOIX DU MÉDECIN TRAITANT
Identification de la structure d'exercice et du médecin traitant
N° de la structure (AM, FINESS, ou SIRET)
S
3704b
Identifiant
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1 à 313-3,
433-19, 441-1 et suivants du Code pénal, article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale).
Nom de famille

Ge n
a
i
s
s
a
n
c
e
suivi du nom d'usage, VLO\DOLHX
(etRX parent ou titulaire de l'autorité parentale pour les mineurs - )
BénéficiairHGHVVRLQV
voir notice
Médecin traitant
Quelques conseils pour remplir votre
"Déclaration de choix du Médecin Traitant"
_______________________
o
N
S
3704b
51041#0
Le médecin traitant déclaré c’est le médecin qui vous connaît le mieux et auquel vous vous
adressez en priorité en cas de problème de santé.
Son rôle est essentiel aussi pour vous aider
à
vous orienter vers d'autres professionnels en cas de nécessité
.
Pour permettre la bonne coordination de vos soins, chaque assuré ou bénéficiaire des soins
indique à sa caisse d'assurance maladie le nom du decin qu'il souhaite choi sir et déclarer
comme médecin traitant. Ce choix doit être fait en accord avec ce médecin.
Le médecin traitant que vous allez choisir peut être un médecin généraliste ou, éventuellement,
un autre spécialiste. Il peut exercer en ville, à l’hôpital ou dans un centre de santé.
En cas de changement de médecin traitant, il vous suffira de faire une nouvelle "Déclaration
de choix du Médecin Traitant".
A l’occasion d’une consultation, remplissez avec le médecin de votre choix ce formulaire.
Dans la rubrique "Identification de l'assuré(e) et du bénéficiairHGHVVRLQV" :
- si vous êtes l'assuré(e), écrivez, dans la zone "L'assuré(e)", vos nom, prénom et nuro
de sécurité sociale et dans la zone "Le bénéficiaireGHVVRLQV", votre date de naissance,
- si vous n'êtes pas l'assuré(e) - conjoint, concubin, personne liée à l'assuré(e) par un PACS, enfant
mineur ou autre personne à charge, écrivez, dans la zone "L'assuré(e)" , les nom, prénom et
numéro de sécurité sociale de la p
ersonne à laquelle vous êtes rattaché(e) et inscrivez, dans la
"Le bénéficiaireGHVVRLQV"
, vos nom,
zone , vos nom, prénom et date de naissance,
- indiquez l'adresse de l'assuré(e) dans la zone prévue à cet effet.
Dans la rubrique ",dentification GHODVWUXFWXUHGH[HUFLFHHWdu médecin traitant":
le médecin appose son cachet ou écrit lisiblement ses nom, prénom et adresse et indique son
numéro d'identification professionnel dans la grille prévue à cet effet.
Ensuite, vous complétez ensemble la rubrique "'éclaration conjointe" en écrivant votre nom
et celui du médecin choisi.
N’oubliez pas de signer tous les deux cette déclaration.
Dans le cas le bénéficiaire est un
mineur QRQémancipé
âgé
de
16 à 18 ans, il doit signer
FHWWHdéclaration ainsi qu'au moins l'un des deux parents ou le titulaire de l'autorité parentale
Votre déclaration de choix du médecin traitant est terminée.
Après avoir vérifié que toutes les rubriques sont bien remplies, il ne vous reste plus qu'à
l'adres
ser par courrier à votre caisse d'assurance maladie.
"Art L.162-5-3 Afin de favoriser la coordination des soins, tout assuré ou ayant droit âde seize ans et plus
indique à son organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie le nom du médecin traitant qu'il a
choisi, avec l'accord de celui-ci. Le choix du médecin traitant suppose, pour les ayants droit mineurs, l'accord de
l'un au moins des deux parents ou du titulaire de l'autorité parentale. Le médecin traitant choisi peut être un
généraliste ou un spécialiste. Il peut être un médecin hospitalier.
,03257$17
Dans le cas où le bénéficiaire est un mineur de moins de 16 ans, l'un au moins des deux parents
HQsa qualité de représentant légal.
ou le titulaire de l'autorité parentale, en sa qualité de représentant légal, indique ses nom et prénom
et signe cette déclaration.
Pour les ayants droit âgés de moins de seize ans, l'un au moins des deux parents ou le titulaire de l'autorité parentale
choisit le médecin traitant et l'indique à l'organisme gestionnaire...".
Comment faire connaître votre choix à votre caisse d’assurance maladie ?
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