Demande d'ouverture des droits
Projet SXXXX
Identification
du
demandeur
Votre date de naissance
Votre adresse
Code Postal Commune
VOS NOM ET PRENOMS
Votre nationalité française UE/EEE/Suisse a u t r e
Votre n° de téléphone
Fait à
Le
Signature
J'atteste sur l'honneur l'exactitude de l'ensemble des renseignements fournis dans ce dossier.
du demandeur
Attestation sur l'honneur à compléter par le
demandeur
Commune et pays de naissance
(*)
Territoire métropolitain, Guyane, Guadeloupe, Martinique, Réunion, Saint-Barthélemy et Saint-Martin.
(Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) ; prénoms dans l'ordre de l'état civil)
Votre n° de sécurité sociale (si vous en avez un)
Votre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un)
CAF de
Si vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile
(Par exemple : un Centre Communal d’Action Sociale, une association agréée)
Code Postal Commune
Je m'engage à porter immédiatement à la connaissance de l'organisme d'assurance maladie destinataire de la présente demande toute
modification des informations du cadre A et à lui signaler tout transfert de ma résidence principale à l'étranger.
((1) - cf. liste au verso)
IMPORTANT : si vous avez des enfants mineurs à votre charge, veuillez vou
s reporter à la notice
(Articles L. 160-1, L. 160-2 , L. 160-5, L. 161-1, R. 111-3 et D. 160-2 du Code de la sécurité sociale
in de permettre votre affiliation au régime général sur c
à l'assurance maladie
Situation du demandeur au regard de l'emploi
Activité professionnelle
Sans activité
Autre
précisez :
Si vous relevez du régime de sécurité sociale d'un autre pays, par exemple en tant que travailleur détaché depuis l'étranger
ou retraité, vous ne devez pas remplir ce formulaire. Pour exercer vos droits et ceux des membres de votre famille, vous
devez fournir à votre caisse d'assurance maladie un formulaire S1 "Inscription dans l'Etat de résidence" ou un document
équivalent pour les pays hors espace européen.
Afin de permettre d'ouvrir vos droits à l'assurance maladie , si vous n'êtes pas déjà rattaché
à un régime de sécurité sociale frança
is, il convient de compléter ce formulaire et de le retourner à l'organisme d'assurance
Pour bénéficier de la prise en charge des frais de santé en cas de maladie ou de maternité, vous devez travailler en
France ou, si vous êtes sans activité, résider en France de manière stable et régulière.
(*)
précisez laquelle :
(Si vous êtes artiste auteur et que vous utilisez un pseudonyme, précisez-le après votre nom de famille)
maladie de votre lieu de résidence accompagné des justificatifs demandés au verso. Si vous êtes un membre de la famille
A
B
C
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de
rectification pour les données vous concernant auprès de votre organisme d'assurance maladie
.
La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages
indus (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pénal).
En outre, l'inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l'absence de déclaration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestations
indues, peuvent faire l'objet d'une pénalité financière en application de l'article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale.
(articles L. 114-10-3 et
L. 161-1-4 du Code de la sécurité sociale).
L'organisme d'assurance maladie peut, à tout moment, procéder à des opérations de contrôle en vous demandant les pièces justificatives de votre situation
Votre courriel
(conjoint, concubin, partenaire PACS...), et rejoignez ou accompagnez, pour vous installer en France, un assuré travaillant
ou résidant en France de façon stable et régulière, vous devez également compléter cet imprimé.
et arrêté du 10 mai 2017 fixant la liste des titres de séjour)
lors de votre arrivée en France
date d'arrivée en France
}
S1106
cerfa
15763*01
Pièces justificatives
Vous devez fournir :
Votre relevé d'identité bancaire (IBAN).
séjour si vous êtes ressortissant d'un Etat hors UE/EEE
(1)
Pour le versement de vos prestations
Liste des pays de l'UE/EEE :
Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie,
Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie,
Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède.
(1)
Si vous avez des enfants mineurs à votre charge
Le formulaire S3705
"
Demande de rattachement des enfants m
i
n
e
u
r
s
à
Pour justifier de votre identité si vous êtes de nationalité
Une photocopie de votre carte d'identité ou de votre passeport.
et Suisse
Une photocopie de votre titre ou document de séjour en cours de validité,
tel que carte de séjour pluriannuelle ou temporaire, carte de résident,
carte de séjour portant la mention "compétences et talents",
certificat de
en France (métropole, DOM, Saint-Pierre et Miquelon,
Saint-Barthélemy, Saint-Martin) :
- une copie d'une pièce d'Etat civil (carte nationale d'identité, livret de famille
à jour, passeport).
Si vous êtes né
l'un ou aux deux parents assurés", complété par vos soins. Ce document
Si vous exercez une activité professionnelle
Une photocopie de toute pièce justifiant de cette situation, par exemple
française ou ressortissant d'un Etat de l'UE/EEE ou de
la Suisse
(1)
Pour justifier de votre identité et de la régularité de votre
séjour avec les pages du passeport comportant l'identité, attestation de
demande d'asile, autorisation provisoire de séjour...
Votre organisme d'assurance maladie vous indiquera s'il faut la faire
traduire.
Pour l'obtention de votre numéro de sécurité sociale si vous
Une copie intégrale de votre acte de naissance ou un extrait de votre acte
de naissance avec filiation ou une pièce équivalente établie par un consulat.
(Ce document doit être authentifié, notamment par un cachet lisible.)
ne le connaissez pas et si vous êtes né à l'étranger ou à
votre contrat de travail ou un bulletin de paie.
Wallis et Futuna
si vous êtes sans activité professionnelle :
Pour justifier de la stabilité de votre résidence en France
Toute pièce justificative de cette situation.
1) si vous êtes dans l'une des situations suivantes :
- bénéficiaire de l'une des prestations ou allocations suivantes :
allocations familiales, aides au logement, AAH, RSA,
minimum vieillesse ASPA, ASI, aide à la réinsertion familiale
- inscrit dans un établissement d'enseignement ou stagiaire
dans le cadre d'accords
de coopération
culturelle
, technique
- de retour en France après un volontariat international à
l'étranger,
-
reconnu réfugié ou bénéficiaire de la protection
subsidiaire ou demandeur d'asile,
2) si vous n'êtes pas dans l'une des situations ci-dessus :
-
membre de la famille rejoignant ou accompagnant, pour
s'installer en France, un assuré travaillant ou résidant
en France de façon stable et régulière,
et sociale des anciens travailleurs migrants dans leur pays
d'origine...
et scientifique,
- jeune mineur ou de moins de 21 ans pris en charge par un
établissement ou un service dans le cadre de l'Aide sociale
résidence de ressortissant algérien, visa de long séjour valant titre de
à l'enfance ou de la Protection judiciaire de la jeunesse
cerfa
15763*01
S1106
est téléchargeable sur www.ameli.fr ou à demander à votre organisme
Toute pièce justifiant que vous résidez en France depuis plus de trois
mois.
successives, factures d'énergie, d'eau ou de téléphone fixe successives,
factures d'hôtellerie des trois derniers mois, certificats de scolarité...
Si vous êtes hébergé dans un centre d'hébergement et de réinsertion
sociale, un certificat d'hébergement pour les trois derniers mois
Si vous êtes hébergé par un particulier : une attestation sur l'honneu
r,
rédigée par cette personne, précisant la date depuis laquelle vous êtes
hébergé, accompagnée de quittances de loyer ou de factures d'énergie
successives établies à son nom pour les trois derniers mois.
Par exemple : bail ou contrat de location, quittances de loyer
établi par ce centre.
Si vous
n'avez pas d'adresse personnelle et avez élu domicile auprès
d'un organisme agréé, une attestation de domiciliation établie par
cet organisme et couvrant plus de trois mois.
-
-
-
-
d'assurance maladie.