Nom de la personne décédée
Date de naissance Date de décès
Nom du régime
Numéro de police collective Numéro de certificat Numéro de division Numéro de classe
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Profession Date d’embauche
Dernier jour de travail Raison du départ
Rémunération au dernier jour de travail
Signature et titre Date
Nom en caractères d’imprimerie Adresse courriel
Adresse postale Numéro de téléphone
•
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DÉCLARATION DU RÉPONDANT DE RÉGIME
RELATIVE À L’ASSURANCE-VIE COLLECTIVE
Directives • Le répondant de régime présente la Demande d’adhésion au régime collectif et toutes les demandes de modification d’assurance qui ont été conservées.
• Le demandeur remplit et présente la Déclaration du demandeur relative à l’assurance-vie collective.
Participant de régime Personne à charge
Règlement demandé :
Vie
Mort accidentelle
Vie supplémentaire/facultative
Rente de survie
Si la personne décédée est le participant de régime, veuillez fournir les renseignements suivants :
Veuillez retourner le formulaire dûment rempli à l’adresse suivante :
Indemnités Vie, Client collectif
La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie
60 rue Osborne N
Winnipeg MB R3C 1V3
Ou
Par courriel : grouplifebenefits@canadavie.com
Par télécopieur : 204 946-8783
Qui doit remplir la Déclaration du demandeur relative à l’assurance-vie collective
Sommes dues payables à la ou aux personnes suivantes :
Bénéficiaire adulte
Bénéficiaire mineure ou n’ayant
pas la capacité juridique
nécessaire, résidant au Québec
Bénéficiaire mineure ou n’ayant
pas la capacité juridique
nécessaire, résidant à l’extérieur
du Québec
Demandeur incapable de gérer
ses finances
Succession
Succession au Québec lorsqu’il
n’y a aucun testament
1 ou 2 2 ou 3 ou 4 2 ou 4 5 6 7
1. Bénéficiaire
2. Fiduciaire (copie des documents sur la fiducie requise)
3. Tuteur légal ou curateur (copie du jugement requise)
4. Tuteur par nomination judiciaire des biens du bénéficiaire (copie de l’ordonnance du tribunal
requise)
5. Représentant légal du demandeur (copie du jugement requise)
6. Représentant légal de la succession
7. Héritiers légaux
Documents requis à l’égard de la Déclaration du demandeur relative à l’assurance-vie collective (les copies sont acceptées à moins d’indications contraires)
Assurance-vie
de base et
supplémentaire
Assurance-vie
de base et
supplémentaire
supérieure à
100 000 $ –
au Québec
Assurance-vie
de base et
supplémentaire –
à l’extérieur de
l’Amérique du Nord
Assurance-vie
facultative
Garantie Mort
accidentelle
Rente de survie Assurance libérée
Prestations
d’assurance
supérieures à 100
000 $
payables à la
succession –
au Québec
Prestations
d’assurance
supérieures à 100
000 $
payables à la
succession –
à l’extérieur
du Québec
1 ou 2 9 14 2 1 ou 2 et
3, 4
1 ou 2 et
5, 6, 7
1 ou 2 et 8 9, 10 et
11 ou 12
1 ou 2 et
13
1. Certificat de décès ou attestation de décès du directeur des funérailles
2. Certificat de décès du médecin traitant – M63(f)
3. Rapport de police ou rapport d’accident en milieu de travail
4. Rapport du médecin examinateur, rapport du coroner ou rapport d’autopsie
5. Certificat de mariage ou déclaration sous serment pour confirmer l’union de fait
6. Certificat de naissance de tous les survivants admissibles
7. Déclaration du Régime de pensions du Canada ou du Régime de rentes du Québec (RPC ou RRQ)
relative aux presta
tions aux survivants, le cas échéant
8. Certificat d’assurance original, si possible
9. Acte de décès au Québec (complet) – document émis par le Directeur de l’état civil du Québec
10. Certificat de recherche testamentaire émis par la Chambre des notaires et le Barreau du Québec
11. Testament notarié ou olographe accompagné du jugement ou des minutes
12. Déclaration des héritiers légaux, s’il n’y a aucun testament
13. Testament notarié et lettre d’homologation ou certificat de nomination à titre de fiduciaire de la
succession ou lettres d’administration
14. Certificat de décès original ou copie certifiée par un notaire du certificat de décès
canadavie.com 1-855-812-4211
M62(PS)(f)-1/20
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