Numéro d’identification
Numéro de régime : Numéro de division : du participant de régime :
Répondant de régime :
Nom du participant de régime :
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
Numéro et rue :
Ville : Province: Code postal :
Nom de l’assuré :
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
Date de naissance : Jour Mois Année
•
•
Signature du participant de régime :
Date :
Veuillez écrire en caractères
d’imprimerie, à l’ENCRE.
Veuille
z écrire en caractères
d’imprimerie, à l’ENCRE.
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ASSURANCE VIE FACULTATIVE
DEMANDE DE TAUX NON-FUMEUR
Réservé au siège social de la C.L.
Numéro de certificat de la C.L.
Veuillez remplir le présent formulaire en caractères
d’imprimerie, à l’ENCRE, et l’envoyer à :
La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie
Administration des dossiers des participants
CP 6000
Winnipeg MB R3C 3A5
1. Renseignements
généraux sur l’adhésion
La présente section doit être
remplie par le participant de régime.
2. Renseignements sur le
participant de régime
La présente section doit être
remplie par le participant de régime.
Adresse postale du participant de régime :
3. Déclaration de statut
fumeur / non-fumeur
La présente section doit être
remplie par l’assuré (participant de
régime ou conjoint).
i) Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fumé des cigarettes, des cigarettes
électroniques, des cigarillos, la pipe, des cigares ou fait usage de timbres ou de
gommes à la nicotine, de tabac à chiquer, de houka, de tabac ou de nicotine?
Oui Non
ii) Au cours des deux dernières années, avez-vous été traité pour une maladie du cœur,
un accident vasculaire cérébral, un cancer ou toute affection ou maladie respiratoire,
ou avez-vous eu des raisons de croire que vous souffriez de tels troubles?
Oui Non
4. Confidentialité
La présente section explique
l’engagement de la Canada Vie en
matière de confidentialité.
À La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie (la Canada Vie), nous reconnaissons et respectons l’importance de la protection de
la vie privée.
Vos renseignements personnels :
Lorsque vous présentez une demande d’assurance, nous constituons un dossier confidentiel contenant vos renseignements
personnels, comme votre nom, vos coordonnées, ainsi que les produits et la protection que vous détenez auprès de nous. Selon les
produits ou les services que vous demandez et obtenez, votre demande pourrait également comprendre des renseignements de
nature médicale ou financière. Vos renseignements sont conservés dans les bureaux de la Canada Vie ou ceux d’une organisation
autorisée par cette dernière. Vous détenez certains droits d’accès et de rectification à l’égard des renseignements personnels
contenus dans votre dossier, et pouvez les exercer en présentant une demande écrite à la Canada Vie.
Qui a accès à vos renseignements?
Nous limitons l’accès aux renseignements personnels contenus dans votre dossier aux membres du personnel de la Canada Vie ou
aux personnes autorisées par cette dernière qui en ont besoin pour s’acquitter de leurs tâches de même qu’aux personnes à qui vous
avez accordé un droit d’accès. Pour nous aider à répondre aux fins précisées ci-dessous, il se peut que nous fassions appel à des
fournisseurs de service situés au Canada ou à l’étranger. Vos renseignements personnels pourraient également être divulgués à des
autorités publiques ou à d’autres personnes autorisées en vertu des lois applicables au Canada ou à l’étranger.
Vos renseignements sont utilisés aux fins suivantes :
Nous recueillons vos renseignements personnels pour déterminer votre admissibilité aux produits, aux services ou à la protection
demandés, pour fournir et administrer les produits ou la protection détenus auprès de nous, et en assurer le service, et pour
permettre à la Canada Vie et à ses sociétés affiliées de gérer les données internes et d’en effectuer l’analyse. Nous nous en servons
notamment pour mener des enquêtes et évaluer les demandes de règlement et verser des prestations, ainsi que pour créer et tenir à
jour les dossiers sur notre relation d’affaires. Le consentement donné dans le présent formulaire demeurera en vigueur jusqu’à ce
que nous recevions un avis indiquant que vous avez retiré ce consentement, sous réserve des restrictions juridiques et contractuelles
pouvant s’appliquer. Par exemple, si vous retirez votre consentement, il se peut que nous ne puissions pas continuer à évaluer ou à
administrer une demande de prestations.
Si vous voulez en savoir plus :
Pour obtenir un exemplaire de nos Normes de confidentialité ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques en matière
de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux fournisseurs de services), écrivez au chef de la conformité de la
Canada Vie ou consultez le www.canadavie.com.
5. Autorisations et
déclarations
La présente section doit être
signée et datée, à l’ENCRE, par le
participant de régime.
J’ai lu et compris la section intitulée « Confidentialité » du présent formulaire, et j’en accepte le contenu.
J’autorise :
la Canada Vie, tout prestataires de soins de santé, le gestionnaire de régime, toute compagnie d’assurance ou
de réassurance, les administrateurs des programmes d’État ou de tout autre programme d’avantages sociaux,
toute organisation ou tout prestataires de services travaillant avec la Canada Vie ou avec ceux précités à échanger
les renseignements personnels nécessaires, au besoin, afin de déterminer mon admissibilité à la protection et
d’administrer le régime.
Je confirme qu’une photocopie ou une copie électronique de la présente section Autorisations et déclarations est aussi valide
que l’original.
J’atteste que les renseignements donnés sont, à ma connaissance, véridiques, corrects et complets.
www.canadavie.com 1 800 957-9777
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Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.
