Signature du participant de régime : Date :
Page 2 de 2
5. Confidentialité
La présente section explique
l’engagement de la Canada Vie en
matière de confidentialité.
À La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie (la Canada Vie), nous reconnaissons et respectons l’importance de la
protection de la vie privée.
Vos renseignements personnels :
Lorsque vous présentez une demande d’assurance, nous constituons un dossier confidentiel contenant vos renseignements
personnels, comme votre nom, vos coordonnées, ainsi que les produits et la protection que vous détenez auprès de nous. Selon
les produits ou les services que vous demandez et obtenez, votre demande pourrait également comprendre des renseignements
de nature médicale ou financière. Vos renseignements sont conservés dans les bureaux de la Canada Vie ou ceux d’une
organisation autorisée par cette dernière. Vous détenez certains droits d’accès et de rectification à l’égard des renseignements
personnels contenus dans votre dossier, et pouvez les exercer en présentant une demande écrite à la Canada Vie.
Qui a accès à vos renseignements?
Nous limitons l’accès aux renseignements personnels contenus dans votre dossier aux membres du personnel de
la Canada Vie ou aux personnes autorisées par cette dernière qui en ont besoin pour s’acquitter de leurs tâches de même
qu’aux personnes à qui vous avez accordé un droit d’accès. Pour nous aider à répondre aux fins précisées ci-dessous, il se
peut que nous fassions appel à des fournisseurs de service situés au Canada ou à l’étranger. Vos renseignements personnels
pourraient également être divulgués à des autorités publiques ou à d’autres personnes autorisées en vertu des lois
applicables au Canada ou à l’étranger.
Vos renseignements sont utilisés aux fins suivantes :
Nous recueillons vos renseignements personnels pour déterminer votre admissibilité aux produits, aux services ou à la
protection demandés, pour fournir et administrer les produits ou la protection détenus auprès de nous, et en assurer le
service, et pour permettre à la Canada Vie et à ses sociétés affiliées de gérer les données internes et d’en effectuer l’analyse.
Nous nous en servons notamment pour mener des enquêtes et évaluer les demandes de règlement et verser des prestations,
ainsi que pour créer et tenir à jour les dossiers sur notre relation d’affaires. Le consentement donné dans le présent formulaire
demeurera en vigueur jusqu’à ce que nous recevions un avis indiquant que vous avez retiré ce consentement, sous réserve
des restrictions juridiques et contractuelles pouvant s’appliquer. Par exemple, si vous retirez votre consentement, il se peut
que nous ne puissions pas continuer à évaluer ou à administrer une demande de prestations.
Si vous voulez en savoir plus :
Pour obtenir un exemplaire de nos Normes de confidentialité ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques en
matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux fournisseurs de services), écrivez au chef de la
conformité de la Canada Vie ou consultez le www.canadavie.com.
6. Autorisations et
déclarations
La présente section doit être
signée et datée, à l’ENCRE, par le
participant de régime.
Par les présentes, je demande la modification de ma protection aux termes du régime collectif établi par la Canada Vie.
J’ai lu et compris la section intitulée « Confidentialité » du présent formulaire, et j’en accepte le contenu.
J’autorise :
• le répondant de régime à déduire de ma rémunération et à remettre à la Canada Vie les cotisations salariales
requises, le cas échéant, aux termes du régime;
• la Canada Vie à utiliser mon numéro d’assurance sociale pour les besoins de la déclaration de revenus et comme
numéro d’identification, au besoin, aux fins de l’administration du régime;
• la Canada Vie, tout prestataires de soins de santé, le gestionnaire de régime, toute compagnie d’assurance ou
de réassurance, les administrateurs des programmes d’État ou de tout autre programme d’avantages sociaux,
toute organisation ou tout prestataires de services travaillant avec la Canada Vie ou avec ceux précités à échanger
les renseignements personnels nécessaires, au besoin, afin de déterminer mon admissibilité à la protection et
d’administrer le régime.
Si je demande la protection pour mon conjoint ou mes personnes à charge, je confirme que j’ai l’autorisation d’agir en leur nom.
Je confirme qu’une photocopie ou une copie électronique de la présente section Autorisations et déclarations est aussi valide
que l’original.
J’atteste que les renseignements donnés sont, à ma connaissance, véridiques, corrects et complets.
