Conseiller Numéro de téléphone Numéro de télécopieur
Adresse Courriel
Nom du
participant du régime Date de naissance
jour mois année
Nom du conjoint (pour une transformation de l’assurance du conjoint) Date de naissance
jour mois année
Nom du premier enfant (pour une transformation de l’assurance de l’enfant) Date de naissance
jour mois année
Nom du deuxième enfant (pour une transformation de l’assurance de l’enfant) Date de naissance
jour mois année
Adresse Numéro de téléphone
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M5725(QUEBEC)(f)-1/20
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du Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.
Avis relatif au droit de transformation de
l’assurance vie collective – Québec
Section à l’intention des participants/personnes à charge
Si votre assurance vie collective de la Canada Vie prend fin ou est réduite, vous pourriez être admissible à la souscription d’une police
d’assurance vie individuelle de transformation, sans présenter de preuve médicale d’assurabilité. Comme la demande de transformation de
l’assurance vie dûment remplie doit nous parvenir dans un délai de 31 jours après la résiliation ou la réduction de votre assurance collective,
il est important que vous suiviez les directives indiquées ci-dessous. Voici ce que vous devez faire pour demander la transformation de votre
assurance vie collective :
Étape 1 : Remplissez le présent formulaire et remettez-le à votre conseiller.
Si vous n’avez pas de conseiller ou si votre conseiller ne possède pas un permis de vente des produits de la Canada Vie ou de la
Financière Liberté 55, accédez au site www.canadavie.com et cliquez sur l’onglet « Pour nous joindre ».
Un conseiller communiquera avec vous et vous fournira des renseignements sur les options offertes en matière de transformation de
l’assurance vie, afin que vous puissiez sélectionner le produit qui convient à vos besoins d’assurance actuels.
Vous pouvez également communiquer avec un représentant, Service à la clientèle :
Service en français : 1 800 665-2630 Service en anglais : 1 800 665-0551
Le représentant, Service à la clientèle vous aidera à joindre un conseiller.
Étape 2 : Soumettez votre demande d’assurance individuelle dûment remplie et la première prime à la Canada Vie ou à la Financière Liberté 55
dans un délai de 31 jours après la résiliation ou la réduction de votre assurance collective.
Section réservée au gestionnaire de régime
Une fois le présent formulaire rempli, veuillez en remettre une copie au participant de régime à la date de résiliation ou de réduction de
l’assurance vie collective et en conserver une copie pour vos dossiers.
1. Renseignements sur le conseiller en sécurité financière (s’il y a lieu)
2. Renseignements sur le participant/la personne à charge
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Masculin
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Non spécifié
Autre
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