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Adresse : Numéro et rue C.P. Ville Province Code postal
Nom Numéro de régime Numéro de division (s’il y a lieu) Classe (s’il y a lieu)
Adresse : Numéro et rue C.P. Ville Province Code postal
Numéro de téléphone Numéro de télécopieur
Date de naissance
(JJ-MM-AA)
Numéro de division de l’employé
ou de la personne à charge
Date de l’entrée en service de l’employé (JJ-MM-AA) Date d’effet de la protection d’A.M.G. pour l’employé (JJ-MM-AA)
Montant de la protection d’A.M.G. pour l’employé Date d’effet de la protection d’A.M.G. pour la ou les personnes à charge (JJ-MM-AA)
Montant de la protection d’A.M.G. pour la ou les personnes à charge
Numéro d’identification ou de
certificat de l’employé
Initiale du
second prénom
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Demande de prestations de maladie grave
Déclaration de l’employeur
Important :
La Déclaration de l’employeur et la Déclaration de l’employé dûment remplies sont nécessaires à l’évaluation de la demande de règlement. Ces formulaires
doivent être soumis à la Canada Vie dans les délais établis. Conformément aux Normes en matière de protection des renseignements personnels de
la Canada Vie et aux lois applicables, l’employé peut avoir accès aux renseignements personnels contenus dans son dossier. Toute information que vous
nous fournissez en lien avec l’évaluation de la présente demande de règlement pourrait éventuellement être consultée par l’employé.
Directives :
Veuillez fournir une copie du formulaire d’adhésion à l’assurance maladies graves (A.M.G.) pour confirmer l’adhésion à cette garantie. Si vous n’avez
pas accès au formulaire d’adhésion, une capture d’écran sera acceptée en guise de confirmation. Veuillez vous assurer que la capture d’écran indique
la protection d’A.M.G. à l’intention de l’employé et de toute personne à sa charge / toutes les personnes à sa charge.
A. RENSEIGNEMENTS SUR L’EMPLOYEUR
B. RENSEIGNEMENTS SUR L’EMPLOYÉ
C. RENSEIGNEMENTS SUR L’EMPLOI
DÉCLARATION
JE DÉCLARE PAR LES PRÉSENTES QUE LES RÉPONSES AUX QUESTIONS CI-DESSUS SONT EXACTES ET COMPLÈTES.
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