(jour-mois-année)
(jour-mois-année)
(jour-mois-année)
(jour-mois-année)
(jour-mois-année)
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Conseiller Numéro de téléphone Numéro de télécopieur
Adresse Courriel
Nom du participant du régime Date de naissance
mois
jour mois année
Nom du conjoint (pour une transformation de l’assurance du conjoint) Date de naissance
jour année
Adresse Numéro de téléphone
Nom de la police collective :
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Date (jour-mois-année)______________ Nom du gestionnaire du régime
(en caractères d’imprimerie) _____________________________
Numéro de téléphone Signature du gestionnaire de régime
n
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Avis relatif au droit de transformation de l’assurance vie collective
Section à l’intention des participants/conjoints
Si votre assurance vie collective de la Canada Vie prend fin ou est réduite, vous pourriez être admissible à la souscription d’une police d’assurance vie individuelle de
transformation, sans présenter de preuve médicale d’assurabilité. Comme la demande de transformation de l’assurance vie dûment remplie doit nous parvenir dans
un délai de 31 jours après la résiliation ou la réduction de votre assurance collective, il est important que vous suiviez les directives indiquées ci-dessous. Voici ce
que vous devez faire pour demander la transformation de votre assurance vie collective :
Étape 1 : Remplissez le présent formulaire et remettez-le à votre conseiller.
Si vous n’avez pas de conseiller ou si votre conseiller ne possède pas un permis de vente des produits de la Canada Vie ou de la Financière Liberté 55, accédez au
site www.canadavie.com et cliquez sur l’onglet « Pour nous joindre ». Un conseiller communiquera avec vous et vous fournira des renseignements sur les options
offertes en matière de transformation de l’assurance vie, afin que vous puissiez sélectionner le produit qui convient à vos besoins d’assurance actuels.
Vous pouvez également communiquer avec un représentant, Service à la clientèle :
Service en français : 1 800 665-2630 Service en anglais : 1 800 665-0551
Le représentant, Service à la clientèle vous aidera à joindre un conseiller.
Étape 2 : Soumettez votre demande d’assurance individuelle dûment remplie et la première prime à la Canada Vie ou à la Financière Liberté 55 dans un délai de
31 jours après la résiliation ou la réduction de votre assurance collective.
Section réservée au gestionnaire
Une fois le présent formulaire rempli, veuillez en remettre une copie au participant de régime à la date de résiliation ou de réduction
de l’assurance vie collective et en conserver une copie pour vos dossiers.
1. Renseignements sur le conseiller en sécurité financière (s’il y a lieu)
2. Renseignements sur le participant/conjoint
Genre
Masculin
Féminin
Non spécifié
Autre
Genre
Masculin
Féminin
Non spécifié
Autre
3. Renseignements sur l’assurance vie collective
Numéro de la police
Montant à la
réduction/résiliation
Max. combiné pour la
transformation
(max. 200 000 $ par pers.)
Date de résiliation/
réduction de l’ass.
Participant
Assurance vie
de base
Assurance vie
facultative
Assurance vie
supplémentaire
Conjoint
Assurance vie
de base
Assurance vie
facultative
4. Renseignements sur le gestionnaire de régime
M5725(f)-1/20
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