Fillable Form 1: Renseignements sur lemploy ( remplir par (Great-West Life Insurance for Personal, Group & Benefits in Canada)

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Form 1: Renseignements sur lemploy ( remplir par (Great-West Life Insurance for Personal, Group & Benefits in Canada)

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Date d’embauche Revenu annuel Nom du gestionnaire de régime
Numéro de téléphone du
gestionnaire de régime
Courriel du gestionnaire de régime
JJ-MMM-AAAA XXX XXX-XXXX
Date d’autorisation
n
JJ-MMM-AAAA
Nom de famille de l’employé Prénom Initiale du second prénom Numéro d’identification
n n
n
n
JJ-MMM-AAAA
Nom du titulaire de la police collective (employeur) Numéro de police Numéro de division Numéro de classe
n n n
n n n
n n n
n
n
n
n
.............................. ..........
...........................
JJ-MMM-AAAA
Page 1 de 5
■
■
■
■
n
n
n
n
Veuillez écrire les réponses en caractères d’imprimerie au moyen d’un stylo à l’ENCRE
bleue ou noire seulement.
Ce document contient de l'information et des champs de formulaire. Pour lire l'information, appuyez sur la flèche vers le bas à partir d'un
champ de formulaire.
M6129(f)-7/20 © La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie. Tous droits réservés. Canada Vie et le symbole social sont des marques de commerce de La Compagnie d’Assurance
du Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.
PREUVE D’ASSURABILITÉ
Description de
la protection
Directives :
Assurez-vous de remplir toutes les sections requises. Un formulaire incomplet peut entraîner un retard dans le traitement de
votre demande d’assurance.
Sections 1 à 3 : Elles doivent être remplies en premier par le gestionnaire de régime. Gardez une copie des sections dûment
remplies pour vos dossiers.
Section 3 : Elle doit être lue, signée et datée par l’employé; les déclarations sur le statut de fumeur/non-fumeur et les
bénéficiaires (s’il y a lieu) doivent être remplies.
Sections 4 à 5 : Elles doivent être remplies par l’employé ou son conjoint et envoyées à la Canada Vie. Conservez une copie pour
vos dossiers.
L’employé doit envoyer le formulaire directement à la Canada Vie (par la poste ou par courriel).
1
Renseignements sur l’employé (à remplir par le gestionnaire de régime)
L’employé est-il actuellement
en activité de service?
Oui
Non
Dans la négative, veuillez indiquer pourquoi et préciser la date prévue du retour au travail.
Congé de maternité/paternité
Demande de règlement en cours / congé pour raisons personnelles / autre
Autorisation du gestionnaire de régime
Par les présentes, je certifie que les renseignements indiqués dans le présent formulaire
Description de la protection sont exacts.
2
Raison de la demande d’assurance (à remplir par le gestionnaire de régime)
Nouvelle adhésion
* Candidat retardataire (période d’attente aux fins de
l’admissibilité expirée) Remplissez la section 3 (A)
Majoration de la protection Remplissez la partie pertinente de la section 3 (B) ou (C)
Adhésion annuelle - Date d’effet : Remplissez la partie pertinente de la section 3 (B) ou (C)
* Le formulaire Demande d’adhésion au régime
collectif ou le Formulaire de modifications visant
le régime collectif doit être inclus.
3
Garanties demandées (à remplir par le gestionnaire de régime)
A
Candidats retardataires
Employé Conjoint Enfant
Vie de base
Soins médicaux
*Soins dentaires
Invalidité de courte durée
Invalidité de longue durée
* Des restrictions peuvent s’appliquer à la garantie Soins dentaires. Veuillez vous
reporter à votre livret de l’employé ou à votre contrat d’assurance.
B
Protection complémentaire
Montant actuel Nouveau montant total demandé
Vie
De base
Supplémentaire
Invalidité de courte durée
Invalidité de longue durée
Effacer
Imprimer
Page 2 de 5
Garanties demandées (suite)
3
n n
■
n
■
n n n n
▶
▶
▶
Signature Date
JJ-MMM-AAAA
Veuillez écrire en caractères d’imprimerie, à l’ENCRE.
C
Protection facultative
Les nouveaux employés et leurs conjoints peuvent, dans les 31 jours suivant la date d’admissibilité, sélectionner une assurance
maladies graves facultative jusqu’à concurrence du maximum sans preuve d’assurabilité (MSPA) du régime collectif, et ce,
sans avoir à fournir de preuves. Le MSPA doit être confirmé par le gestionnaire de régime. (Voir l’étape 3 ci-dessous.)
Candidat (1) Montant actuel (2) Nouveau montant
total demandé
(3) Montant d’assurance
admissible sans MSPA
(Confirmez avec le
gestionnaire de régime)
(4) Montant demandé
avec preuve
d’assurabilité médicale
(étapes 2 et 3)
Si le régime correspond
à un % du revenu : % du
montant total demandé
Employé
Vie facultative
Maladies graves
facultative
Conjoint
Vie facultative
Maladies graves
facultative
Enfant
Vie facultative
** Aucun questionnaire médical n’est requis si le participant demande le montant du MSPA. Le maximum global pour l’assurance maladies
graves facultative s’élève à 250 000 $.
Déclaration sur le statut de fumeur/non-fumeur (à remplir par le participant de régime)
Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait usage de produits contenant du tabac, de la nicotine ou un substitut nicotinique? Cela inclut les cigarettes,
les cigarettes électroniques, les vaporisateurs, les cigarillos, le tabac à pipe, les cigares, le tabac à chiquer, les timbres à la nicotine, la gomme à la nicotine,
la chicha et tout autre produit semblable, sous quelque forme que ce soit.
EMPLOYÉ :
Oui
Non CONJOINT :
Oui
Non
Désignation de bénéficiaire à l’égard de l’assurance vie facultative
(à remplir par le participant de régime)
La présente section doit être remplie pour désigner un bénéficiaire à l’égard de votre assurance vie, s’il y a lieu. L’original du formulaire est exigé
dans le cas d’une demande de règlement aux termes de l’assurance vie. Vous devez apposer vos initiales à côté de toute désignation de
bénéficiaire rayée.
Par les présentes, je révoque toute désignation de bénéficiaire antérieure et désigne la ou les personnes suivantes à titre de bénéficiaires.
Prénom Nom de famille
Initiale du
second prénom
Date de
naissance
JJ-MMM-AAAA
Part en
pourcentage
Lien avec l’employé
Les sommes dues doivent être divisées comme suit : Selon les pourcentages indiqués ci-dessus, ou En parts égales entre les survivants
L’employé est le bénéficiaire de l’assurance du conjoint et des enfants s’il est alors vivant. Autrement, la succession en sera le bénéficiaire. Par
les présentes, je révoque toute désignation de bénéficiaire antérieure et désigne la ou les personnes ci-nommées à titre de bénéficiaires.
À NOTER : Là où la loi du Québec s’applique, et si vous avez désigné votre conjoint (personne à laquelle vous êtes marié ou uni civilement) comme
bénéficiaire, la désignation sera irrévocable, à moins que vous ne cochiez la case « Révocable », ci-dessous.
Par les présentes, je demande que ma désignation de bénéficiaire soit :
Révocable, je peux modifier cette désignation de bénéficiaire en tout temps.
La désignation irrévocable d’un bénéficiaire ne peut être modifiée sans le consentement écrit du bénéficiaire irrévocable. La désignation
révocable d’un bénéficiaire peut être modifiée en tout temps sans le consentement du bénéficiaire révocable.
Signature du participant de régime
JJ-MMM-AAAA
PREUVE D’ASSURABILITÉ
Directives : Veuillez écrire les réponses en caractères d’imprimerie au moyen d’un stylo à l’ENCRE
bleue ou noire seulement.
Assurez-vous de remplir toutes les sections requises. Un formulaire incomplet peut entraîner un retard dans le traitement de
votre demande d’assurance.
■
Sections 1 à 3 : Elles doivent être remplies en premier par le gestionnaire de régime. Gardez une copie des sections dûment
remplies pour vos dossiers.
■
Section 3 : Elle doit être lue, signée et datée par l’employé; les déclarations sur le statut de fumeur/non-fumeur et les
bénéficiaires (s’il y a lieu) doivent être remplies.
■
Sections 4 à 5 : Elles doivent être remplies par l’employé ou son conjoint et envoyées à la Canada Vie. Conservez une copie pour
vos dossiers.
■
L’employé doit envoyer le formulaire directement à la Canada Vie (par la poste ou par courriel).
n n
n n
n n
n n
JJ-MMM-AAAA
n n
n n
JJ-MMM-AAAA
n n
n n
JJ-MMM-AAAA
Nom de famille de l’employé Prénom
Initiale du
second prénom Date de naissance
n n
n n
JJ-MMM-AAAA
Nom de famille du conjoint Prénom
Initiale du
second prénom Date de naissance
n n
n n
Adresse postale du domicile Rue Ville Province Code postal
Courriel
Téléphone cellulaire Autre numéro de téléphone / poste
XXX XXX-XXXX XXX XXX-XXXX XXXX
Nom du titulaire de la police collective (employeur) Numéro de police
–
–
Adresse postale du domicile Rue Ville Province Code postal
Courriel
Téléphone cellulaire Autre numéro de téléphone / poste
XXX XXX-XXXX XXX XXX-XXXX XXXX
M6129(f)-7/20
Page 3 de 5
Renseignements sur
le demandeur
4
Renseignements sur le participant et les personnes à charge
(à remplir par le participant de régime)
Renseignements sur l’employé
Genre
Masculin
Féminin
Non spécifié
Autre
À NOTER : Si vous indiquez une adresse courriel, nous pourrions l’utiliser pour
communiquer avec vous relativement à la présente demande d’assurance.
À NOTER : Si vous indiquez un numéro de cellulaire, nous pourrions l’utiliser
pour communiquer avec vous relativement à la présente demande d’assurance.
Renseignements sur le conjoint (s’il y a lieu) uniquement si vous demandez la protection à l’égard des personnes à charge.
Genre
Masculin
Féminin
Non spécifié
Autre
À NOTER : Si vous indiquez une adresse courriel, nous pourrions l’utiliser pour
communiquer avec vous relativement à la présente demande d’assurance.
À NOTER : Si vous indiquez un numéro de cellulaire, nous pourrions l’utiliser
pour communiquer avec vous relativement à la présente demande d’assurance.
Renseignements sur les enfants (s’il y a lieu) uniquement si vous demandez la protection à l’égard des personnes à charge.
Nom de famille de l’enfant Prénom de l’enfant Genre Date de naissance
JJ-MMM-AAAA
Enfant (1)
Masculin
Féminin
Non spécifié
Autre
Enfant (2)
Masculin
Féminin
Non spécifié
Autre
Enfant (3)
Masculin
Féminin
Non spécifié
Autre
Enfant (4)
Masculin
Féminin
Non spécifié
Autre
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Taille
Emp. _________
n n
Conj. _________ n n
Poids
Emp. _________ n n
Conj. _________ n n
Oui Non
Emp. n n
Conj. n n
Enf. n n
Oui Non
Emp. n n
Conj. n n
Enf. n n
Oui Non
Emp. n n
Conj. n n
Enf. n n
Oui Non
Emp. n n
Conj. n n
Oui Non
Emp. n n
Conj. n n
Enf. n n
Oui Non
Emp. n n
Conj. n n
Enf. n n
PREUVE D’ASSURABILITÉ
Page 4 de 5
Questionnaire relatif aux
renseignements médicaux et
aux habitudes de vie
5
Renseignements sur les antécédents médicaux et les habitudes de vie
Loi sur la non-discrimination génétique
Vous ne devriez pas faire mention de tout test génétique (c’est-à-dire toute analyse de l’ADN, de l’ARN ou des chromosomes) que vous pourriez avoir subi.
Vous devrez toutefois nous indiquer si vous suivez un traitement pour un trouble d’origine génétique ou si vous présentez des symptômes liés à ce trouble.
Nous vous demanderons de nous fournir des renseignements complets sur vos antécédents familiaux, notamment sur les troubles d’origine génétique.
Si vous répondez « Oui » à l’une des questions d’ordre médical, la Canada Vie aura besoin de renseignements supplémentaires pour pouvoir
étudier votre dossier. Dans ce cas, un représentant de la Canada Vie vous appellera pour mener une évaluation de votre état de santé.
Emp. = Employé Conj. = Conjoint Enf. = Enfant
1. Quels sont votre taille et votre poids actuels?
Veuillez fournir les données exactes actuelles et non une
estimation.
pieds/pouces m/cm livres kg
pieds/pouces m/cm livres kg
2. Avez-vous déjà été soigné pour l’une des affections ou l’un des troubles ci-dessous, ou avez-vous déjà présenté des symptômes de
l’une de ces affections ou de l’un de ces troubles?
• Affection ou problème touchant le cœur, le sang, la circulation sanguine (p. ex. hypertension artérielle, hypercholestérolémie),
le système immunitaire (p. ex. VIH ou sida) ou la respiration (p. ex. tuberculose, emphysème, maladie pulmonaire obstructive
chronique (MPOC), apnée du sommeil, asthme – sauf l’asthme léger ou saisonnier chez les non-fumeurs – ou tout autre trouble
touchant les poumons ou le système respiratoire)
• Affection, problème ou blessure touchant le cerveau ou le système nerveux (p. ex. anévrisme, accident vasculaire cérébral,
commotion, épilepsie, crises épileptiques, engourdissements, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique (SLA), chorée
de Huntington, maladie de Parkinson)
• Affection ou problème touchant l’œsophage, l’estomac, les intestins ou le côlon (p. ex. maladie de Crohn ou colite), le pancréas, le
foie, la vésicule biliaire, le canal cholédoque, la vessie (sauf les infections urinaires traitées et ne présentant plus de symptômes),
les reins, la prostate ou l’appareil génital
• Perte de la parole, perte de la vue, perte de l’ouïe ou toute autre affection touchant vos yeux ou vos oreilles
(vous n’avez pas à nous transmettre de renseignements sur un aérateur tympanique, une correction de la vue au moyen de
lunettes ou de lentilles de contact ou des infections mineures qui ont été traitées et qui ne présentent plus de symptômes)
• Cancer (n’importe quel type), tumeur (bénigne ou maligne), diabète, taux de glycémie anormal ou présence de glucose dans
l’urine, hépatite ou lupus
• Affection ou problème touchant les os, les articulations, les muscles ou la peau (p. ex. arthrite, psoriasis, spondylarthrite
ankylosante, maux de dos) qui a déjà nécessité la prise de médicaments ou tout autre traitement
(vous n’avez pas besoin de mentionner les problèmes musculaires, les problèmes osseux et les infections mineures dont vous vous
êtes complètement remis)
• Affection ou problème ayant une incidence sur le comportement ou la santé mentale (p. ex. anorexie nerveuse, boulimie,
dépression, trouble bipolaire, automutilation, schizophrénie, ou encore stress ou anxiété qui a nécessité la prise de médicaments
ou tout autre traitement ou qui a déjà entraîné une absence du travail ou de l’école)
3. Mis à part les examens de santé habituels, avez-vous actuellement des rendez-vous ou des examens médicaux à venir ou à
planifier? Attendez-vous de passer des tests ou de recevoir des résultats, ou vous a-t-on recommandé de passer des tests? Êtes-
vous en attente d’un traitement, d’un acte médical (p. ex. intervention chirurgicale) relativement à un trouble de santé, à des
symptômes ou à une affection?
(pour toute autre raison qu’une grossesse sans complication, une vasectomie, une chirurgie dentaire, une chirurgie
esthétique ou une blessure musculaire/articulaire/osseuse qui ne présente plus de symptômes; cette question vise ce qui
suit, sans s’y limiter : biopsie, électrocardiogramme (ECG), radiographie, tomodensitogramme, imagerie par résonance
magnétique (IRM), analyse sanguine, échographie, endoscopie, colonoscopie, test Pap, mammographie)
4. Y a-t-il des membres de votre famille immédiate biologique (père, mère, frère, sœur, enfant) qui sont atteints ou ont déjà été
atteints de l’une des affections indiquées ci-dessous?
• Maladie d’Alzheimer
• Sclérose latérale amyotrophique
(SLA ou maladie de Lou-Gehrig)
• Cancer
• Myocardiopathie
• Démence
• Diabète
• Cardiopathie
• Chorée de Huntington
• Maladie des motoneurones
• Sclérose en plaques
• Maladie de Parkinson
• Polykystose rénale
• Rétinite pigmentaire
• Accident vasculaire cérébral
• Toute autre maladie héréditaire
5
. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait usage de produits contenant du tabac, de la nicotine ou un substitut nicotinique?
Cela inclut les cigarettes, les cigarettes électroniques, les vaporisateurs, les cigarillos, le tabac à pipe, les cigares, le
tabac à chiquer, les timbres à la nicotine, la gomme à la nicotine, la chicha et tout autre produit semblable, sous quelque
forme que ce soit.
6. Au cours des dix dernières années, avez-vous fait usage de drogues ou de stupéfiants (y compris le cannabis) ou avez-vous
eu des problèmes de consommation abusive d’alcool (cela comprend le fait d’avoir été avisé de limiter ou de réduire votre
consommation)?
7. Au cours des deux dernières années, avez-vous participé à une activité à risque élevé, ou encore planifiez-vous participer à une
activité de ce type au cours des 12 prochains mois?
Exemples d’activité à risque élevé : aviation (à titre de pilote ou de membre d’équipage), boxe, montgolfière, saut à
l’élastique, deltaplane, héliski, planche à neige, course à bord d’un véhicule motorisé (automobile, motocyclette, bateau,
motoneige, etc.), escalade de rocher ou de paroi glacée, plongée en scaphandre, parachutisme ou tout autre type de saut
en parachute et descente en eau vive.
Page 5 de 5
Signature de l’employé Date de la signature
Signature du conjoint Date de la signature
JJ-MMM-AAAA
JJ-MMM-AAAA
Avis concernant le MIB, Inc.
AVIS IMPORTANT
Vos renseignements personnels seront traités confidentiellement. Cependant, la Canada Vie ou l’un de ses réassureurs peuvent adresser un bref rapport à ce
sujet au MIB, Inc., organisme sans but lucratif coordonnant l’échange de renseignements entre les compagnies d’assurance vie qui en sont membres. Lorsque
vous présentez une demande d’assurance vie ou d’assurance maladie à une autre compagnie membre du MIB ou que vous présentez une demande de règlement
à une telle compagnie, le MIB transmet à cette dernière, sur demande, les renseignements contenus dans votre dossier.
La Canada Vie ou l’un de ses réassureurs peuvent également transmettre des renseignements de votre dossier à toute autre compagnie d’assurance vie à qui
vous avez soumis une proposition d’assurance vie ou d’assurance maladie, ou une demande de règlement. Cependant, la compagnie ne révélera ni à une autre
compagnie ni au MIB la décision prise quant à votre demande actuelle.
Si vous souhaitez consulter les renseignements à votre dossier ou demander à ce qu’ils soient rectifiés, veuillez communiquer avec le MIB :
Bureau 501 – 330 avenue University, Toronto ON M5G 1R7, Téléphone : 416 597-0590
Protection de vos renseignements personnels
À La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie (la Canada Vie), nous reconnaissons et respectons l’importance de la protection de la vie privée.
Vos renseignements personnels :
Lorsque vous présentez une demande d’assurance, nous constituons un dossier confidentiel contenant vos renseignements personnels, comme votre nom, vos
coordonnées, ainsi que les produits et la protection que vous détenez auprès de nous. Selon les produits ou les services que vous demandez et obtenez, votre
demande pourrait également comprendre des renseignements de nature médicale ou financière. Vos renseignements sont conservés dans les bureaux de
la Canada Vie ou ceux d’une organisation autorisée par cette dernière. Vous détenez certains droits d’accès et de rectification à l’égard des renseignements
personnels contenus dans votre dossier, et pouvez les exercer en présentant une demande écrite à la Canada Vie.
Qui a accès à vos renseignements?
Nous limitons l’accès aux renseignements personnels contenus dans votre dossier aux membres du personnel de la Canada Vie ou aux personnes autorisées par
cette dernière qui en ont besoin pour s’acquitter de leurs tâches de même qu’aux personnes à qui vous avez accordé un droit d’accès. Pour nous aider à répondre
aux fins précisées ci-dessous, il se peut que nous fassions appel à des prestataires de service situés au Canada ou à l’étranger. Vos renseignements personnels
pourraient également être divulgués à des autorités publiques ou à d’autres personnes autorisées en vertu des lois applicables au Canada ou à l’étranger.
Vos renseignements sont utilisés aux fins suivantes :
Nous recueillons vos renseignements personnels pour déterminer votre admissibilité aux produits, aux services ou à la protection demandés, pour fournir et
administrer les produits ou la protection détenus auprès de nous, et en assurer le service, et pour permettre à la Canada Vie et à ses sociétés affiliées de gérer les
données internes et d’en effectuer l’analyse. Nous nous en servons notamment pour mener des enquêtes et évaluer les demandes de règlement et verser des
prestations, ainsi que pour créer et tenir à jour les dossiers sur notre relation d’affaires. Le consentement donné dans le présent formulaire demeurera en vigueur
jusqu’à ce que nous recevions un avis écrit indiquant que vous avez retiré ce consentement, sous réserve des restrictions juridiques et contractuelles pouvant
s’appliquer. Par exemple, si vous retirez votre consentement, il se peut que nous ne puissions pas continuer à évaluer ou à administrer une demande de prestations.
Si vous voulez en savoir plus :
Pour obtenir un exemplaire de nos Normes en matière de protection des renseignements personnels ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques
en matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux prestataires de services), écrivez au chef de la conformité de la Canada Vie ou consultez
www.canadavie.com.
Autorisations et déclarations
J’autorise :
• La Canada Vie, tout prestataire de soins de santé, le gestionnaire de mon régime, toute autre compagnie d’assurance ou de réassurance, le MIB, Inc., les
administrateurs des programmes d’État ou de tout autre programme d’avantages sociaux, toute organisation ou tout prestataire de services travaillant avec
la Canada Vie à échanger les renseignements personnels, au besoin, afin de déterminer mon admissibilité à la protection et d’administrer le régime collectif;
• La Canada Vie à effectuer les tests, examens, hématogrammes et analyses d’urine au besoin afin de déterminer mon assurabilité relativement à la présente
demande d’assurance;
• La Canada Vie à divulguer les renseignements contenus dans mes dossiers médicaux au prestataire de soins de santé habituel ou à la clinique habituelle dont
le nom figure dans la présente demande d’assurance, y compris les résultats d’examens obtenus au cours du processus de demande;
• La Canada Vie à communiquer avec moi concernant la présente demande d’assurance au numéro de cellulaire ou à l’adresse courriel que j’ai fournis;
• Le répondant du régime à déduire de ma rémunération et à remettre à la Canada Vie les cotisations salariales requises, s’il y a lieu, aux termes du régime.
Je certifie ou confirme ce qui suit :
• Je suis en activité de service à la date à laquelle la présente demande d’assurance est signée.
• J’ai lu l’Avis important décrivant les pratiques du MIB, Inc., et j’en accepte le contenu.
• J’ai conservé une copie de la présente demande d’assurance.
• Si je demande la protection à l’égard de mes personnes à charge, j’ai l’autorisation d’agir en leur nom.
• Une photocopie ou une copie électronique de la présente autorisation est aussi valable que l’original.
Les déclarations et réponses contenues dans le présent formulaire serviront à déterminer votre assurabilité et à offrir des garanties aux termes du régime. Tout
changement dans l’exactitude des déclarations et des réponses entre la date de signature du formulaire et la date d’effet de toute protection approuvée par la
Canada Vie doit être déclaré à la Canada Vie. Il est entendu que le défaut de le faire pourrait entraîner l’annulation de ma protection.
Je déclare qu’à ma connaissance, toutes les réponses aux questions ci-dessus sont complètes et véridiques. Je comprends que si une réponse se révélait
incomplète ou fausse, toute protection accordée pourrait être annulée. Il est convenu que l’on peut refuser de m’accorder la protection dans sa totalité ou en
partie si, de l’avis de la Canada Vie, je ne suis pas assurable pour une partie ou la totalité de la protection.
Adresse postale
La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie
Sélection des risques médicaux, Client collectif
CP 6000
Winnipeg MB R3C 3A5
Courriel : groupmed@canadavie.com
Service de relais des télécommunications :
1 800 855-0511 (pour les malentendants)
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