Nom de la compagnie : Numéro de régime :
Prénom Initiale du second prénom Nom de famille Numéro d’identification de la Canada Vie Division Classe
Date de naissance Si le régime est imposable, veuillez fournir les renseignements suivants :
(JJ-MM-AA) Numéro d’assurance sociale Numéro de téléphone au domicile Numéro de cellulaire Numéro de téléphone au travail
Adresse du domicile Ville Province Code postal
Appellation du poste : Date d’entrée en service : (JJ-MM-AA)
n n n n n n
n n
n n n n
n n n n
n n Description :
Date de cessation d’emploi : (JJ-MM-AA)
–
Date à laquelle l’employé a signé la demande d’adhésion au régime collectif : (JJ-MM-AA)
Date d’effet de la protection de l’employé, c’est-à-dire la date où l’employé a été ajouté au régime collectif :
(JJ-MM-AA)
Montant d’assurance-vie de base de l’employé :
Montant de l’assurance vie facultative :
Date à laquelle les primes ont cessé d’être payées :
a)
b)
c)
•
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M642(f)-1/20
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Assurance invalidité
Demande d’exonération des primes d’assurance-vie collective
Déclaration de l’employeur
Les déclarations de l’employé et de l’employeur doivent être remplies, puis envoyées à la Canada Vie au moins huit semaines avant que la période d’attente
prenne fin. Les normes en matière de protection des renseignements personnels de la Canada Vie et la loi applicable permettent aux employés d’accéder aux
renseignements personnels contenus dans leur dossier. Toute information que vous nous fournissez à l’égard de la présente demande de règlement pourrait
éventuellement être consultée par l’employé.
Veuillez vous assurer que toutes les sections sont dûment remplies afin d’éviter tout retard dans le processus d’évaluation de la présente demande de règlement
.
IDENTIFICATION DE L’EMPLOYÉ
RENSEIGNEMENTS SUR L’EMPLOI
Rémunération brute de l’employé avant l’invalidité :
Horaire Hebdomadaire Aux deux semaines Bimensuelle Mensuelle Annuelle
Répondez à toutes les questions de cette section, y compris les questions a, b et c.
L’employé travaille à : Temps Plein Temps partiel
L’employé est : Permanent Temporaire Saisonnier Contractuel
L’employé reçoit une rémunération : Horaire Fixe À la commission Fixe et des commissions
Horaire et des commissions Autre
Nombre normal d’heures prévues à l’horaire : Hebdomadaire Aux deux semaines Mensuellement
Le nombre d’heures prévues à l’horaire fluctue-t-il (à l’exclusion des heures supplémentaires)? Oui Non
L’employé est-il toujours à l’emploi? Oui Non
RENSEIGNEMENTS SUR LA PROTECTION Date d’adhésion et d’ajout de l’employé au régime collectif
L’employé a-t-il une assurance vie facultative? Non Oui
Des primes sont-elles toujours payées? Oui Non
