Veuillez écrire en caractères
d’imprimerie, à l’ENCRE.
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bas à partir d'un champ de formulaire.
DÉSIGNATION DE
BÉNÉFICIAIRE IRRÉVOCABLE
Réservé au siège social de la C.L.
Numéro de certificat de la C.L.
Veuillez remplir le présent formulaire en caractères d’imprimerie, à l’ENCRE. Le gestionnaire de régime doit conserver une copie du formulaire dûment rempli pour ses
dossiers et faire parvenir l’original à La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie. Dans le cas d’un régime autogéré ou bien d’un client qui a accès à GroupNet et qui
effectue sa propre tenue de dossiers des participants, le gestionnaire de régime doit annexer le présent formulaire à la demande d’adhésion du participant de régime.
1. Renseignements
généraux sur l’adhésion
2. Désignation de
bénéficiaire irrévocable
Si vous désirez faire une
désignation de bénéficiaire
irrévocable, veuillez remplir
cette section.
L’original du présent formulaire
est exigé dans le cas d’une
demande de règlement aux
termes de l’assurance-vie.
Vous devez apposer vos initiales
à côté de toute désignation de
bénéficiaire rayée.
Par les présentes, j’effectue la désignation de bénéficiaire irrévocable suivante. Je comprends que je ne pourrai pas
modifier la désignation de bénéficiaire ni apporter certains changements à ma protection aux termes du régime sans le
consentement écrit du ou des bénéficiaires irrévocables.
Nom du ou des bénéficiaires
Part en
pourcentage
Lien avec
participant de régime
Les sommes dues doivent être divisées comme suit : Selon les pourcentages indiqués ci-dessus, ou
En parts égales entre les survivants
Participants de régime du Québec seulement – Les prestations du régime payables à un bénéficiaire qui est mineur ou qui
n’a pas la capacité juridique nécessaire au moment où le paiement doit être effectué seront versées à son ou à ses tuteurs
ou curateurs, à moins qu’une fiducie valide n’ait été établie pour le compte du bénéficiaire mineur, par testament ou par
contrat distinct, afin de recevoir les prestations et que la Canada Vie n’en ait été informée. Si une fiducie valide a déjà été
établie, désignez la fiducie à titre de bénéficiaire dans la présente section. Il est recommandé de consulter un conseiller
juridique avant de désigner une fiducie à titre de bénéficiaire.
Tous les autres participants de régime – Si la personne désignée à titre de bénéficiaire est mineure ou n’a pas la capacité
juridique nécessaire, vous pouvez nommer un fiduciaire ou un administrateur en remplissant le formulaire M6242 BIL. Cette
nomination pourrait ne pas convenir à toutes les situations. Il est recommandé de consulter un conseiller juridique avant
de désigner une fiducie à titre de bénéficiaire.
3. Confidentialité
La présente section explique
l’engagement de la Canada Vie en
matière de confidentialité.
À La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie (la Canada Vie), nous reconnaissons et respectons l’importance de la protection
de la vie privée.
Vos renseignements personnels :
Lorsque vous présentez une demande d’assurance, nous constituons un dossier confidentiel contenant vos renseignements
personnels, comme votre nom, vos coordonnées, ainsi que les produits et la protection que vous détenez auprès de nous. Selon
les produits ou les services que vous demandez et obtenez, votre demande pourrait également comprendre des renseignements
de nature médicale ou financière. Vos renseignements sont conservés dans les bureaux de la Canada Vie ou ceux d’une
organisation autorisée par cette dernière. Vous détenez certains droits d’accès et de rectification à l’égard des renseignements
personnels contenus dans votre dossier, et pouvez les exercer en présentant une demande écrite à la Canada Vie.
Qui a accès à vos renseignements?
Nous limitons l’accès aux renseignements personnels contenus dans votre dossier aux membres du personnel de
la Canada Vie ou aux personnes autorisées par cette dernière qui en ont besoin pour s’acquitter de leurs tâches de même qu’aux
personnes à qui vous avez accordé un droit d’accès. Pour nous aider à répondre aux fins précisées ci-dessous, il se peut que nous
fassions appel à des fournisseurs de service situés au Canada ou à l’étranger. Vos renseignements personnels pourraient également
être divulgués à des autorités publiques ou à d’autres personnes autorisées en vertu des lois applicables au Canada ou à l’étranger.
Vos renseignements sont utilisés aux fins suivantes :
Nous recueillons vos renseignements personnels pour déterminer votre admissibilité aux produits, aux services ou à la protection
demandés, pour fournir et administrer les produits ou la protection détenus auprès de nous, et en assurer le service, et pour
permettre à la Canada Vie et à ses sociétés affiliées de gérer les données internes et d’en effectuer l’analyse. Nous nous en servons
notamment pour mener des enquêtes et évaluer les demandes de règlement et verser des prestations, ainsi que pour créer et tenir
à jour les dossiers sur notre relation d’affaires. Le consentement donné dans le présent formulaire demeurera en vigueur jusqu’à ce
que nous recevions un avis indiquant que vous avez retiré ce consentement, sous réserve des restrictions juridiques et
contractuelles pouvant s’appliquer. Par exemple, si vous retirez votre consentement, il se peut que nous ne puissions pas continuer
à évaluer ou à administrer une demande de prestations.
Si vous voulez en savoir plus :
Pour obtenir un exemplaire de nos Normes de confidentialité ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques en
matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux fournisseurs de services), écrivez au chef de la conformité de
la Canada Vie ou consultez le www.canadavie.com.
4. Autorisations et
déclarations
La présente section doit être
signée et datée, à l’ENCRE, par le
participant de régime.
J’ai lu et compris la section intitulée « Confidentialité » du présent formulaire, et j’en accepte le contenu.
J’autorise :
la Canada Vie, tout prestataires de soins de santé, le gestionnaire de régime, toute compagnie d’assurance ou
de réassurance, les administrateurs des programmes d’État ou de tout autre programme d’avantages sociaux,
toute organisation ou tout prestataires de services travaillant avec la Canada Vie ou avec ceux précités à échanger
les renseignements personnels nécessaires, au besoin, afin de déterminer mon admissibilité à la protection et
d’administrer le régime.
Je confirme qu’une photocopie ou une copie électronique de la présente section Autorisations et déclarations est aussi valide
que l’original.
J’atteste que les renseignements donnés sont, à ma connaissance, véridiques, corrects et complets.
www.canadavie.com 1 800 957-9777
M6348(f)-1/20 © La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie. Tous droits réservés. Canada Vie et le symbole social sont des marques de commerce de La Compagnie d’Assurance du
Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.
Numéro d’identification
Numéro de régime : Numéro de division : du participant de régime :
Répondant de régime :
Nom du participant de régime :
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
•
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
Nom de famille Prénom Initiale du second prénom
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Signature du participant de régime :
Date :
