Nom en caractères d’imprimerie Signature
Date Numéro d’assurance sociale
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du Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.
M4437(f)-1/20
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AUTORISATIONS ET DÉCLARATIONS
Protection de votre vie privée
Nous accordons une grande importance à la confidentialité des renseignements vous concernant. Nous conservons tous vos
renseignements personnels dans un dossier confidentiel dans nos bureaux, ou dans les bureaux d’une organisation qui possède
notre autorisation. Les seules personnes ayant accès à vos renseignements personnels sont les suivantes : les employés de la
Canada Vie et les personnes autorisées, qui en ont besoin pour effectuer leur travail et pour traiter votre demande de règlement,
les personnes à qui vous avez accordé un droit d’accès, les personnes autorisées par la loi, tant au Canada que dans tout autre
territoire où vos renseignements personnels sont conservés. Pour obtenir un exemplaire de nos Normes en matière de protection
des renseignements personnels, visitez le site canadavie.com ou écrivez au chef de la conformité de la Canada Vie.
J’ai lu et compris et j’accepte le contenu de la section intitulée « Protection de votre vie privée » du présent formulaire.
J’autorise la Canada Vie, tout prestataire de soins de santé, le gestionnaire du régime, toute autre compagnie d’assurance ou
de réassurance, les administrateurs des programmes d’État ou de tout autre programme d’avantages sociaux, de même que
toute organisation ou tout prestataire de services travaillant avec la Canada Vie ou avec le gestionnaire du régime du défunt, au
Canada ou hors du Canada, à échanger les renseignements personnels nécessaires, au besoin, afin d’enquêter et d’évaluer ma
demande de règlement, de gérer le régime collectif et de vérifier l’évaluation de la demande de règlement. J’autorise l’utilisation
de mon numéro d’assurance sociale pour la déclaration de revenus.
Les renseignements que j’ai fournis dans le présent formulaire ont pour objet le versement du capital assuré (dans mon propre
intérêt ou au nom d’un bénéficiaire) et je déclare que je suis en droit de toucher les sommes payables en totalité ou en partie aux
termes de la police d’assurance-vie collective. J’atteste qu’en me versant le produit de l’assurance, la Canada Vie s’est acquittée
de ses obligations à mon égard. En signant ci-dessous, je confirme ce qui suit : j’ai lu et compris le contenu de ce formulaire
et j’autorise la Canada Vie à recueillir, à utiliser et à divulguer des renseignements personnels à mon égard; que toutes les
déclarations que j’ai faites en ce qui concerne ma demande de règlement sont véridiques et complètes; que mon autorisation est
valide jusqu’à ce que je la révoque par écrit et qu’une photocopie ou une copie électronique de la présente autorisation est aussi
valide que l’original.
INSTRUCTIONS
1. JOIGNEZ À CETTE DÉCLARATION LE CERTIFICAT DU MÉDECIN TRAITANT – MUTILATION OU SINISTRE PARTICULIER
[FORMULAIRE N
o
M4442(f)].
2. JOIGNEZ AUSSI LA FICHE D’ADHÉSION DE L’ASSURÉ AINSI QUE TOUTE MODIFICATION, SI VOUS CONSERVEZ
CE DOSSIER.
3. JOIGNEZ LE RAPPORT D’ACCIDENT (PAR EX., RAPPORT DE POLICE, OU CELUI ÉMIS PAR L’EMPLOYEUR).
Veuillez retourner le formulaire dûment rempli ainsi que les pièces justificatives à :
Indemnités Vie, Client collectif
La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie
60 rue Osborne N
Winnipeg MB R3C 1V3
OU
Par courriel : grouplifebenefits@canadalife.com
Par télécopieur : 204-946-8783
Communication par courriel – note importante :
Internet n’est pas un moyen de communication sûr. Nous encourageons toute personne préoccupée par la possibilité qu’un tiers non
autorisé intercepte son message à communiquer avec nous en se servant d’autres moyens.
