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ASSURANCE DENTAIRE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE RÈGLEMENT
DIRECTIVES
Toutes les demandes de règlement aux termes du régime collectif sont
soumises par le truchement du participant du régime. Il se peut que
nous échangions des renseignements personnels au sujet des
demandes de règlement avec le participant et avec une personne
agissant en son nom, au besoin, aux fins de vérification de
l’admissibilité et de gestion des demandes de règlement.
1. Faites remplir la partie 1 par votre dentiste.
2. Remplissez les parties 2 et 3 réservées à l’employé.
3. Si vous voulez que le paiement soit fait directement au dentiste, signez
l’autorisation à cet effet à la partie 1 ci-dessus. La cession des prestations est
irrévocable. La Canada Vie peut discuter des renseignements relatifs à cette
demande de règlement avec le cessionnaire.
4. Envoyez la présente demande de règlement
à :
Questions : (sans frais)
www.canadavie.com
Êtes-vous une personne sourde ou malentendante qui veut accéder à un
service de relais des télécommunications? Veuillez communiquer avec nous.
Ligne ATS vers téléphoniste : 711
Téléphoniste vers ligne ATS : 1 800 855-0511
PARTIE 1 – DENTISTE
JE CÈDE AU DENTISTE NOMMÉ DANS LA
PRÉSENTE LES PRESTATIONS PAYABLES
À L’ÉGARD DE CETTE DEMANDE DE
RÈGLEMENT ET JE CONSENS À CE QU’ELLES
LUI SOIENT VERSÉES DIRECTEMENT.
IL SE PEUT QUE LES FRAIS INDIQUÉS SUR CETTE DEMANDE NE SOIENT PAS COUVERTS PAR LE RÉGIME AUQUEL JE
PARTICIPE OU QU’ILS NE SOIENT COUVERTS QU’EN PARTIE. IL M’INCOMBE DONC DE VOIR À CE QUE MON DENTISTE
JE RECONNAIS QUE LE TOTAL DES HONORAIRES S’ÉLÈVE À $, QUE CE MONTANT EST EXACT ET
QU’IL M’A ÉTÉ FACTURÉ POUR LES SOINS REÇUS. JE CONSENS À CE QUE TOUS LES RENSEIGNEMENTS CONTENUS
DANS LA PRÉSENTE DEMANDE SOIENT DIVULGUÉS À L’ASSUREUR OU À L’ADMINISTRATEUR DU RÉGIME.
J’AUTORISE ÉGALEMENT LA DIVULGATION DE L’INFORMATION LIÉE À LA COUVERTURE DES SERVICES
DÉCRITS DANS LE PRÉSENT FORMULAIRE AU DENTISTE NOMMÉMENT DÉSIGNÉ.
PARTIE 2 – RENSEIGNEMENTS SUR L’EMPLOYÉ
À la Canada Vie, nous reconnaissons et nous respectons l’importance de la vie privée. Les renseignements personnels recueillis serviront à l’évaluation de la demande
de règlement et à l’administration du régime collectif. Pour obtenir un exemplaire de nos Normes en matière de protection des renseignements personnels ou si vous avez
des questions sur nos politiques et pratiques en matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux prestataires de services), écrivez au chef de la
conformité de la Canada Vie ou rendez-vous à l’adresse www.canadavie.com.
Je consens également à ce que la Canada Vie et ses sociétés afliées utilisent mes renseignements personnels à des ns de gestion et d’analyse des données internes.
J’autorise la Canada Vie, tout prestataire de soins de santé, le gestionnaire du régime, toute autre compagnie d’assurance ou de réassurance, les administrateurs des
programmes d’État ou de tout autre programme d’avantages sociaux, toute organisation ou tout prestataire de services travaillant avec la Canada Vie, situés au Canada
ou à l’étranger, à échanger les renseignements personnels nécessaires aux ns précitées. Il est entendu que les renseignements personnels peuvent être divulgués aux
personnes autorisées en vertu des lois applicables au Canada ou à l’étranger. Je certie qu’à ma connaissance, les renseignements donnés sont véridiques, corrects et
complets.
PARTIE 3 – COORDINATION DES PRESTATIONS
3. Si le patient est un enfant, demeure-t-il avec vous? Oui Non
4. Si le patient est un enfant âgé de 18 ans ou plus :
a) Étudie-t-il à temps plein? Oui Non
c) Travaille-t-il? Oui Non
5. a) Avez-vous droit ou un membre de votre famille a-t-il droit à des prestations d’un autre régime? Oui Non
b) Un des membres de votre famille (à l’exclusion de vous-même) est-il couvert à titre d’employé par le présent régime? Oui Non
6. Le traitement est-il nécessaire par suite d’un accident? Oui Non
7. Une demande a-t-elle été présentée à la CNESST? Oui Non
8. Le cas échéant, les prothèses, couronnes ou ponts sont-ils mis en place pour la première fois? Oui Non
M445D(MTL)(f)-1/20
© La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie. Tous droits réservés. Canada Vie et le symbole social sont des marques de commerce de La Compagnie d’Assurance
du Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.
En caractères d’imprimerie s.v.p.
N
O
UNIQUE SPÉC. N
O
DE DOSSIER DU PATIENT
P
NOM PRÉNOM
D
A
E
T
N
I
ADRESSE APP.
T
I
E
S
N
VILLE PROV. CODE POSTAL
T
T
E
TÉLÉPHONE
SIGNATURE DU PARTICIPANT
RÉSERVÉ AU DENTISTE POUR RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
SUR LE DIAGNOSTIC, LES PROCÉDURES OU AUTRES CONSIDÉRATIONS
PARTICULIÈRES.
SOIT RÉMUNÉRÉ POUR TOUS LES SOINS RENDUS.
SIGNATURE DU PATIENT (DES PARENTS OU DU TUTEUR)
DUPLICATA
■
VÉRIFICATION
DATE DU
CODE DE LA
CODE INT.
SURFACES HONORAIRES FRAIS DE
TRAITEMENT
JOUR MOIS ANNÉE
PROCÉDURE
DE LA DENT
DE LA DENT DU DENTISTE LABORATOIRE
TOTAL DES FRAIS
LA PRÉSENTE EST UNE DÉCLARATION EXACTE DES SOINS RENDUS
TOTAL DES HONORAIRES
ET DES HONORAIRES DEMANDÉS, SAUF ERREURS OU OMISSIONS.
DEMANDÉS
Régime n
o
Division n
o
Numéro d’identification de l’employé
Nom du régime
Nom de l’employé Date de naissance / /
Jour Mois Année
Adresse de l’employé
Signature de l’employé Date
1. Lien de parenté du patient avec l’employé : 2. Date de naissance du patient / /
■ ■
Jour Mois Année
■ ■ b) S’il est étudiant, combien d’heures de cours a-t-il par semaine?
■ ■ Dans l’affirmative, précisez combien d’heures par semaine :
■ ■
Dans l’affirmative, nom du membre de la famille assuré Lien de parenté avec l’employé
Nom de l’autre assureur Police numéro
■ ■
c) Dans l’affirmative à la question 5a) ou b) ci-dessus, et si le patient est un enfant à charge, donnez la date de naissance du conjoint : / /
■ ■
Jour Mois Année
Dans l’affirmative, donnez la date et l’endroit de l’accident et décrivez ce qui s’est produit.
■ ■
■ ■
Dans la négative, indiquez la date de la dernière mise en place et dites pourquoi les prothèses, couronnes ou ponts doivent être remplacés.
Service des indemnités de Montréal
Place Bonaventure
800 rue de la Gauchetière O Bureau 5800
Montréal QC H5A 1B9
