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Nom du patient Date de la recommandation
Nom du médecin orienteur, numéro d’inscription et titre (en caractères d’imprimerie)
Signature du médecin
Téléphone :
n
Si une étude sur le sommeil de niveau 3 a été effectuée, de quelle façon la pression optimale a-t-elle été déterminée pour traiter l’apnée du patient?
2. Depuis quand le patient a-t-il l’appareil de pression positive actuel? (mmmm)/ (aaaa)
3. Veuillez expliquer pourquoi l’appareil doit être remplacé : (son état a changé, il ne peut pas être réparé, etc.)
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Demande de protection pour un appareil de pression
positive – formulaire d’évaluation
DIRECTIVES :
1. Demandez à votre médecin de remplir le présent formulaire.
2. Annexez le formulaire ainsi que tous les reçus ou les estimations à votre demande de règlement. Conservez des copies de tous les documents dans vos dossiers.
3. Veuillez soumettre votre demande de règlement au Service des indemnités indiqué sur votre formulaire de demande de règlement.
4. Pour les résidents de la Saskatchewan, du Manitoba et de l’Ontario : Vous devez présenter une demande auprès de votre régime d’assurance
provincial avant de soumettre une demande de règlement ou une estimation à la.
Section 1 : Remplir pour tous les appareils de pression positive
1. De quel type d’appareil le patient a-t-il besoin? Appareil CPAP APAP Appareil BPAP
2. De quel type de demande s’agit-il? Premier appareil Appareil de remplacement (Passez à la section 4)
3. Quel type d’étude sur le sommeil le participant a-t-il effectué?
Niveau 1 – examen en laboratoire Niveau 3 – examen à domicile Autre :
Veuillez joindre une copie des résultats de l’étude du sommeil.
4. Quel diagnostic l’étude sur le sommeil a-t-elle permis de poser?
AOS légère AOS modérée AOS grave
Section 2 : Remplir si la demande vise un APAP :
1. Le patient présente un diagnostic documenté de trouble du sommeil où un changement de pression minimal
de 4 cmH2O sur une pression positive continue xe prescrite de 10 cmH2O ou plus. Oui Non
2. Le changement de pression se produit entre le sommeil paradoxal et le sommeil lent ou en décubitus dorsal
ou non dorsal. Oui Non
Section 3 : Remplir si la demande vise un appareil BPAP :
1. Le patient présente un diagnostic documenté d’AOS ainsi que l’une des affections suivantes malgré l’utilisation d’un appareil CPAP fournissant un
niveau de 15 cmH2O ou plus.
Hypoxémie nocturne (SaO2 < 88 %) Hypercapnie nocturne (CO2 en n d’expiration) Indice d’apnée/oligopnée > 10
2. L’utilisation d’un appareil CPAP fournissant un niveau de 15 cmH2O ou plus permet de corriger les anomalies physiologiques, mais le patient ne
supporte pas cette pression. Oui Non
3. Le patient ne peut supporter aucun niveau de pression de l’appareil CPAP ou il continue à se plaindre de somnolence diurne excessive (score
EPWORTH ≥ 10). Oui Non
Section 4 : Remplacement de l’appareil de pression positive
1. Quel était l’appareil précédent du patient? Appareil CPAP APAP Appareil BPAP
Formulaire rempli par :
Questions ; 1 800 957-9777 (sans frais)
www.canadavie.com
M7476(PAP)(f)-1/20
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