Signature du patient (des parents ou du tuteur) Vérification
Réservé au dentiste pour renseignements
complémentaires sur le diagnostic, les
procédures ou autres considérations
particulières.
o
N
o
unique Spéc. N
o
de dossier du patient
Signature du participant
$
DENTISTE
–
–
o o
Dans la négative, indiquez la date de la dernière mise
en place et dites pourquoi les prothèses, couronnes ou
ponts doivent être remplacés.
3.
Si la demande de règlement porte sur une prothèse ou un
pont, veuillez indiquer les numéros des dents manquantes :
o o
Date : Endroit :
Expliquez comment l’accident est survenu
PRIÈRE DE REMPLIR LA PAGE 2 DU RELEVÉ
2
1
o
o
o
Nom Prénom
Adresse App.
Ville Prov. Code postal
Téléphone
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M445D(HSPT-M)(f)-3/20
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SolutionsPlus Santé
Relevé des frais de soins dentaires
DIRECTIVES
1. Remplissez au complet les pages 1 et 2 du présent formulaire.
2. Signez et datez le formulaire.
3. Veuillez conserver des copies, car les reçus originaux ne seront pas retournés.
4. Si vous voulez que le règlement soit versé directement au dentiste, signez
l’autorisation à cet ef
fet à la PARTIE 1 ci-dessous. La cession des prestations est
irrévocable. La Canada Vie pourrait discuter des renseignements relatifs à cette
demande de règlement avec le cessionnaire.
5. Envoyez la présente demande au Service des indemnités prévu pour votre
régime. Voir la PARTIE 7
.
Les prestations doivent être versées aux termes :
de l’assurance dentaire seulement
de SolutionsPlus Santé
des deux
Toutes les demandes de règlement aux termes du régime
collectif sont soumises par le truchement du participant du
régime. Il se peut que nous échangions des renseignements
personnels au sujet des demandes de règlement avec le
participant et avec une personne agissant en son nom, au
besoin, aux fins de la vérification de l’admissibilité et de la
gestion des demandes de règlement.
PARTIE 1 – RENSEIGNEMENTS SUR LE DENTISTE À remplir par le dentiste
PATIENT
Je cède au dentiste
nommé dans la présente
les prestations payables à
l’égard de cette demande
de règlement et je consens
à ce qu’elles lui soient
versées directement.
Duplicata
Il se peut que les honoraires indiqués sur cette demande ne soient pas couverts par le régime auquel je participe
ou qu’ils ne soient couverts qu’en partie. Il m’incombe donc de voir à ce que mon dentiste soit r
émunéré pour
tous les soins rendus.
Je reconnais que le total des honoraires s’élève à $, que ce montant est exact et qu’il m’a été
factur
é pour les soins reçus.
Je consens à ce que tous les renseignements contenus dans la présente demande soient divulgués à mon
assur
eur ou au gestionnaire du régime. J’autorise également la divulgation de l’information liée à la couverture
des services décrits dans le présent formulaire au dentiste nommément désigné.
Date du traitement
Jour Mois Année
Code de la
pr
océdure
Code int.
de la dent
Surfaces
de la dent
Honoraires
du dentiste
Frais de
laboratoire
Total
des frais
TOTAL DES HONORAIRES
DEMANDÉS
La présente est une déclaration exacte des soins rendus et des honoraires demandés, sauf
erreurs ou omissions.
PARTIE 2
–
Demande de règlement
À remplir par le dentiste
Veuillez fournir
des précisions
sur la demande
de règlement.
1. Le traitement est-il nécessaire par suite d’un
accident?
Oui Non
Dans l’affirmative, précisez :
2. Le cas échéant, les prothèses, couronnes ou ponts sont-ils
mis en place pour la première fois?
Oui
Non
