Signature du patient (des parents ou du tuteur) Vérification
Réservé au dentiste pour renseignements
complémentaires sur le diagnostic, les
procédures ou autres considérations
particulières.
o
N
o
unique Spéc. N
o
de dossier du patient
Signature du participant
$
DENTISTE
o o
Dans la négative, indiquez la date de la dernière mise
en place et dites pourquoi les prothèses, couronnes ou
ponts doivent être remplacés.
3.
Si la demande de règlement porte sur une prothèse ou un
pont, veuillez indiquer les numéros des dents manquantes :
o o
Date : Endroit :
Expliquez comment l’accident est survenu
PRIÈRE DE REMPLIR LA PAGE 2 DU RELEVÉ
2
1
o
o
o
Nom Prénom
Adresse App.
Ville Prov. Code postal
Téléphone
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M445D(HSPT-M)(f)-3/20
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du Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.
SolutionsPlus Santé
Relevé des frais de soins dentaires
DIRECTIVES
1. Remplissez au complet les pages 1 et 2 du présent formulaire.
2. Signez et datez le formulaire.
3. Veuillez conserver des copies, car les reçus originaux ne seront pas retournés.
4. Si vous voulez que le règlement soit versé directement au dentiste, signez
l’autorisation à cet ef
fet à la PARTIE 1 ci-dessous. La cession des prestations est
irrévocable. La Canada Vie pourrait discuter des renseignements relatifs à cette
demande de règlement avec le cessionnaire.
5. Envoyez la présente demande au Service des indemnités prévu pour votre
régime. Voir la PARTIE 7
.
Les prestations doivent être versées aux termes :
de l’assurance dentaire seulement
de SolutionsPlus Santé
des deux
Toutes les demandes de règlement aux termes du régime
collectif sont soumises par le truchement du participant du
régime. Il se peut que nous échangions des renseignements
personnels au sujet des demandes de règlement avec le
participant et avec une personne agissant en son nom, au
besoin, aux fins de la vérification de l’admissibilité et de la
gestion des demandes de règlement.
PARTIE 1 RENSEIGNEMENTS SUR LE DENTISTE À remplir par le dentiste
PATIENT
Je cède au dentiste
nommé dans la présente
les prestations payables à
l’égard de cette demande
de règlement et je consens
à ce qu’elles lui soient
versées directement.
Duplicata
Il se peut que les honoraires indiqués sur cette demande ne soient pas couverts par le régime auquel je participe
ou qu’ils ne soient couverts qu’en partie. Il m’incombe donc de voir à ce que mon dentiste soit r
émunéré pour
tous les soins rendus.
Je reconnais que le total des honoraires s’élève à $, que ce montant est exact et qu’il m’a été
factur
é pour les soins reçus.
Je consens à ce que tous les renseignements contenus dans la présente demande soient divulgués à mon
assur
eur ou au gestionnaire du régime. J’autorise également la divulgation de l’information liée à la couverture
des services décrits dans le présent formulaire au dentiste nommément désigné.
Date du traitement
Jour Mois Année
Code de la
pr
océdure
Code int.
de la dent
Surfaces
de la dent
Honoraires
du dentiste
Frais de
laboratoire
Total
des frais
TOTAL DES HONORAIRES
DEMANDÉS
La présente est une déclaration exacte des soins rendus et des honoraires demandés, sauf
erreurs ou omissions.
PARTIE 2
Demande de règlement
À remplir par le dentiste
Veuillez fournir
des précisions
sur la demande
de règlement.
1. Le traitement est-il nécessaire par suite d’un
accident?
Oui Non
Dans l’affirmative, précisez :
2. Le cas échéant, les prothèses, couronnes ou ponts sont-ils
mis en place pour la première fois?
Oui
Non
0,00 $
0,00 $
0,00 $
0,00 $
0,00 $
0,00
Nom du régime
Numéro du régime Numéro d’identification du participant
Nom de famille Prénom
Numéro et rue
Ville Province Code postal
Jour Mois Année
S’il s’agit du régime du conjoint, veuillez indiquer la date de
naissance du conjoint :
o o o o
Date :
Signature du participant X
Jour Mois Année
Remplissez cette
partie si la
demande de
règlement a trait
au conjoint ou à
une personne à
charge.
o o
o o
o o
Nom de la compagnie d’assurance
Numéro du régime
Numéro d’identification du participant
Jour Mois Année
Relevé des frais de soins dentaires
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M445D(HSPT-M)(f)-3/20
La Canada Vie
6
3
4
5
Date de naissance :
7
PARTIE 3
Renseignements sur le participant
Vous devez remplir
cette partie au
complet.
Si vous n’êtes pas
certain du nom ou
du numéro de
votre régime, ou
encore de votre
numéro
d’identification de
participant, veuillez
communiquer avec
le gestionnaire de
votre régime.
Nom du participant
Adresse du participant
Langue de préférence :
Anglais Français
PARTIE 4 Coordination de prestations
Remplissez cette
partie pour
indiquer si vous ou
un membre de
votre famille avez
droit à des
prestations aux
termes de tout
autre régime.
1. Avez-vous droit ou un membre de votre famille a-t-il droit à des prestations de tout autre régime à
l’égard des frais engagés? Oui Non Dans l’affirmative, veuillez préciser :
2. Une demande d’indemnité pour accident
du travail a-t-elle été présentée?
Oui Non
PARTIE 5 Renseignements sur le patient
Remplissez cette
partie si la
demande de
règlement a trait
au conjoint ou à
une personne à
charge.
Nom du patient
Lien de parenté avec
le participant du
régime
Date de naissance
Jour Mois Année
S’il s’agit d’un enfant de 18 ans
ou plus
Le patient
demeure-t-il avec
le participant?
Oui Non
Étudie-t-il à temps
plein?
heures
par
semaine
Oui Non
S’il travaille,
combien
d’heures par
semaine?
PARTIE 6
Autorisation et Signature
J’atteste que les renseignements donnés sont à ma connaissance véridiques, corrects et complets. J’atteste que tous les biens et services mentionnés dans la
présente demande de règlement ont été reçus par moi, mon conjoint ou mes personnes à charge; et que mon conjoint ou mes personnes à charge sont admissibles
aux termes de mon régime.
J’atteste que les frais faisant de la présente demande de règlement ont été engagés par moi-mème ou par une personne pouvant me donner droit à un crédit
d’impôt pour frais médicaux en vertu de la Loi de l’impôt sur le revenu (Canada).
La soumission de demandes de règlement frauduleuses est un acte criminel. La Canada Vie prend au sérieux les cas présumés de demandes de règlement
frauduleuses et elle pourrait les signaler à votre employeur ou au répondant de votre régime, ainsi qu’à l’organisme d’application de la loi pertinent.
À la Canada Vie, nous reconnaissons et nous respectons l’importance de la vie privée. Les renseignements personnels recueillis serviront à l’évaluation de la demande de règlement et à l’administration du régime
collectif. J’autorise la Canada Vie, tout prestataire de soins de santé ou de soins dentaires, le gestionnaire du régime, toute autre compagnie d’assurance ou de réassurance, les administrateurs des programmes
d’État ou de tout autre programme d’avantages sociaux, toute organisation ou tout prestataire de services travaillant avec la Canada Vie, situés au Canada ou à l’étranger, à échanger les renseignements personnels
nécessaires aux fi ns précitées. Il est entendu que les renseignements personnels peuvent être divulgués aux personnes autorisées en vertu des lois applicables au Canada ou à l’étranger.
Je consens également à ce que la Canada Vie et ses sociétés affiliées utilisent mes renseignements personnels à des fins de gestion et d’analyse des données internes.
Pour obtenir un exemplaire de nos Normes en matière de protection des renseignements personnels ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques en matière de renseignements personnels
(y compris en ce qui a trait aux prestataires de services), écrivez au chef de la conformité de la Canada Vie ou rendez-vous à l’adresse www.canadavie.com.
PARTIE 7
Présentation de votre demande de règlement
Veuillez envoyer votre demande de règlement au Service des indemnités indiqué ci-dessous. S’il n’y a rien d’indiqué, veuillez communiquer
avec le gestionnaire de votre régime pour obtenir l’adresse.
Vous avez des questions sur SolutionsPlus Santé?
Composez le numéro sans frais 1 877 883-7072.
Service des indemnités de Montréal
Place Bonaventure
800 rue de la Gauchetière O Bureau 5800
Montréal QC H5A 1B9
www.canadavie.com
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de relais des télécommunications? Veuillez communiquer avec nous.
Ligne ATS vers téléphoniste : 711
Téléphoniste vers ligne ATS : 1 800 855-0511
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