Votre consentement
Avant que nous puissions traiter votre demande de prestations, vous devez lire cette
convention et apposer votre signature dans l’encadré prévu à cette fin ci-dessous.
Partage de vos renseignements personnels
Nous recueillons, utilisons et divulguons vos renseignements
personnels pour :
• examiner et évaluer votre demande de règlement
• administrer votre demande de règlement et votre régime collectif
• établir un plan de réadaptation pour un éventuel retour au travail
• vérifier l’évaluation de la demande de règlement
• gérer les données internes à des fins d’analyse
La Canada vie pourrait utiliser votre numéro d’assurance sociale pour les besoins de
la déclaration de revenus et comme numéro d’identification, au besoin, aux fins de
l’administration de vos garanties.
Nous pouvons recueillir vos renseignements personnels et les
échanger avec ces personnes ou ces groupes lorsque cela est
nécessaire et pertinent aux fins ci-dessus :
• Les prestataires de soins de santé et de soins de réadaptation
• Les compagnies d’assurance et de réassurance
• Les gestionnaires de régime, les administrateurs des programmes d’État et de tout autre
programme d’avantages sociaux
• Votre employeur, votre répondant et votre gestionnaire de régime, pour discuter de la
planification de votre retour au travail
• Le service de santé au travail de votre employeur
• Votre représentant syndical
• Les prestataires de services et d’autres organisations qui collaborent avec nous, ou pour
le compte des autres parties mentionnées ci-dessous. Nous pouvons faire appel à des
prestataires de services à l’extérieur du Canada.
• Un vérificateur autorisé par nous, votre employeur, votre répondant de régime ou leur agent
Protection de la
confidentialité de
vos renseignements
personnels
Nous accordons une grande importance à
la confidentialité des renseignements vous
concernant. Nous conservons tous vos
renseignements personnels dans un dossier
confidentiel dans nos bureaux, ou dans les
bureaux d’une organisation qui possède notre
autorisation. Les seules personnes ayant accès à
vos renseignements personnels sont les suivantes :
• les employés de la Canada vie et lespersonnes
autorisées, qui en ont besoin poureffectuer
leur travail et pour traiter votredemande de
règlement
• les personnes à qui vous avez accordé undroit
d’accès
• les personnes autorisées par la loi, tant au
Canada que dans tout autre territoire où
vosrenseignements personnels sont conservés.
Pour obtenir un exemplaire de nos
Normes en matière de protection des
renseignements personnels, visitez le site
canadavie.com ou écrivez au chef de
la conformité de la Canada Vie.
En signant ci-dessous, vous confirmez ce qui suit :
• Vous avez lu et compris le contenu de ce formulaire et
vousl’acceptez, et vous nous autorisez à recueillir et à divulguer
vosrenseignements personnels.
• Sauf à des fins de vérification, votre autorisation demeureravalide tant
que votre demande de règlement n’aura pas prisfin ou jusqu’à ce que
vous l’annuliez par écrit.
• Toutes les déclarations que vous avez faites en ce quiconcerne
votre demande de règlement sont véridiques etcomplètes.
• Une photocopie ou une copie électronique de la
présenteautorisation est aussi valide que l’original.
canadavie.com • 1-855-755-6729
© La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie. Tous droits réservés. Canada Vie et le symbole social sont des marques de commerce de La Compagnie d’Assurance
du Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.
Le numéro de votre régime collectif Votre nom en caractères d’imprimerie Votre numéro de téléphone
Votre numéro d’identification de la
Canada Vie
Adresse courriel
Si vous désirez que la Canada vie communique
avec vous par courriel sécurisé au sujet de votre
demande de règlement pour invalidité, veuillez
nous fournir votre adresse courriel.
Votre signature Date (jj-mm-aaaa)
M4811(f)-1/20
