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Exonération
des primes
d’assurance-vie
Guide de l’employé
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du Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.
Garantie d’exonération des primes
d’assurance-vie collective
Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander le maintien de votre assurance-vie sans
paiement de primes et certains renseignements importants sur le règlement des sinistres.
Ces formulaires doivent être présentés au moins huit semaines avant la fin de la période d’attente. Vous devez
présenter votre déclaration de sinistre ainsi que tout autre document au sujet de votre demande de règlement
au bureau de gestion de l’assurance invalidité de la Canada Vie chargé de l’évaluation de votre demande
de règlement. Si vous désirez présenter votre déclaration de sinistre directement à la Canada Vie, veuillez
communiquer avec votre employeur pour obtenir l’adresse exacte.
1. Déclaration de l’employé
La Déclaration de l’employé vise à
recueillir des renseignements généraux sur vous, votre emploi et la nature
de votre invalidité qui sont nécessaires à
l’évaluation de votre demande de règlement. Veuillez répondre à
toutes les questions du formulaire et vous assurer de bien indiquer le numéro de votre régime collectif.
2. Demande d’autorisation
Nous avons besoin de votre permission pour obtenir des renseignements qui nous aideront dans l’évaluation
de votre demande de règlement. En signant ce formulaire, vous autorisez la Canada Vie à demander des
renseignements à votre médecin, à votre employeur, à d’autres assureurs et aux hôpitaux où vous avez reçu
des soins.
3. Déclaration du médecin traitant
Demandez à votre médecin de remplir ce formulaire qui vise à recueillir des renseignements généraux sur
votre état de santé.
CE QUE VOUS DEVRIEZ SAVOIR SUR LE PROCESSUS D’INDEMNISATION
Déclaration de l’employeur
Avant de pouvoir évaluer votre demande de règlement, nous avons besoin d’une déclaration de votre
employeur confirmant la date d’effet de l’assurance, les tâches de votre emploi et votre rémunération. Nous
avons demandé à votre employeur de nous fournir directement ces renseignements.
Évaluation de la demande de règlement
Nous évaluerons votre demande de règlement dès la réception des formulaires dûment remplis par vous,
votre médecin et votre employeur.
Si vous êtes admissible à des prestations d’invalidité, nous vous communiquerons notre décision le plus tôt
possible et vous expliquerons les restrictions applicables, le cas échéant.
Renseignements médicaux
C’est à vous qu’il incombe de présenter les preuves médicales attestant votre admissibilité à des prestations
d’invalidité. Ces renseignements doivent être fournis par votre ou vos médecins, lesquels peuvent exiger des
honoraires pour rédiger leur rapport. Le cas échéant, vous devez assumer les frais exigés en contrepartie de
ces renseignements. Lorsque la Canada Vie demandera des renseignements directement à votre médecin,
elle lui fera parvenir un montant à titre de courtoisie.
Numéro d’identification de l’employé à la Canada Vie.
Numéro d’identification de l’employé à la Canada Vie.
Dans l’affirmative, veuillez fournir le numéro de la demande à la Commission des accidents du travail et le numéro de téléphone
de la personne-ressource.
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DÉCLARATION DE SINISTRE
À noter : Si vous êtes inscrit au Programme d’établissement standard garanti de la Canada Vie, veuillez également utiliser la
Déclaration de sinistre aux fins de vos demandes de règlement au titre du Programme.
Identification
1. Votre nom :
Adresse :
Cochez
la case « Confidentiel » pour nous autoriser à vous laisser un message contenant des renseignements personnels à
propos de votre demande de règlement à ce numéro. Sinon, nous n’y laisserons qu’un message général avec l’information
nécessaire pour nous rappeler.
Numéro de téléphone : Confidentiel Confidentiel
Confidentiel
Si vous désirez que la Canada Vie communique avec vous par courriel sécurisé au sujet de votre demande de règlement pour
invalidité, veuillez nous fournir votre adresse courriel.
2.
N’oubliez pas d’indiquer votre numéro d’identification. Si vous ne le connaissez pas, informez-vous auprès de votre employeur.
3.
Si votre employeur paie la totalité ou une partie de vos primes d’assurance invalidité, toute prestation versée pourrait être
assujettie
à l’impôt sur le revenu. Le cas échéant, veuillez inscrire votre numéro d’assurance sociale aux fins de la déclaration
de revenus. Votre numéro d’assurance sociale peut également servir de numéro d’identification lorsque cela s’avère nécessaire
pour l’administration des prestations.
4. Date de naissance :
Renseignements sur l’employeur
1.
Adresse :
2.
N’oubliez pas d’indiquer le numéro du régime collectif. Si vous ne le connaissez pas, informez-vous auprès de votre employeur.
Renseignements sur le sinistre
1.
2. Si l’invalidité est attribuable à un accident, donnez la date de l’accident :
L’accident était-il lié au travail? Oui Non
Dans l’affirmative, une demande de prestations a-t-elle été soumise à la Commission des accidents du travail? Oui Non
Prénom Initiales Nom
Numéro et rue
V
ille Province Code postal
Domicile Bureau
Cellulaire
Adresse de courriel :
Numéro d’assurance sociale
Année Mois Jour
Nom de l’employeur :
Numéro et rue
Ville Province Code postal
Numéro de téléphone :
Numéro du régime collectif
Quelle est la nature de votre affection?
Veuillez décrire votre routine journalière depuis que vous avez arrêté de travailler en indiquant les tâches que vous êtes en
mesure d’effectuer :
Année Mois Jour
Indiquez le lieu et les circonstances de l’accident :
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3. À partir de quelle date votre invalidité vous a-t-elle empêché d’exercer votre travail habituel de façon continue?
4. Avez-vous effectué un autre travail depuis cette date? Oui Non
5. Êtes-vous en mesure d’exercer tout autre travail? Oui Non
6. Avez-vous déjà souffert de cette affection? Oui Non
Études / formation / expérience
École secondaire Oui Non
Programme d’études : Académique Industriel Affaires Autre
Collège Oui Non
École de commerce / de métiers Oui Non
Tâches professionnelles actuelles
TÂCHES HEURES PAR SEMAINE
Prévoyez-vous reprendre votre travail habituel? Oui Non
Pourriez-vous accomplir certaines tâches de votre emploi habituel? Oui Non
Pouvez-vous conduire une automobile? Oui Non Travaillez-vous présentement? Oui Non
Date d’embauche :
Temps partiel Travailleur autonome Temps plein Emploi à l’essai
Traitement médical
1. Nom et adresse du médecin supervisant actuellement votre traitement.
Année Mois Jour
Dans l’affirmative, précisez.
Dans l’affirmative, précisez.
Dans l’affirmative, précisez.
Degré de scolarité
Pendant combien d’années Diplôme Majeure/Mineure
Pendant combien d’années
Diplôme ou Certificat
Quel est le titre de votre poste actuel :
Quelles sont les tâches habituelles de cet emploi et combien de temps y consacrez-vous par semaine?
Dressez une liste de toutes vos compétences
Passe-temps :
Veuillez préciser vos motifs.
Veuillez préciser :
Année Mois Jour
Rémunération :
Nom et adresse de l’employeur actuel
Nom : Adresse :
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2. Noms et adresses d’autres médecins vous ayant traité pour la même affection.
Dates :
Dates :
3. Dans l’affirmative, veuillez fournir les renseignements ci-dessous :
Dates :
Dates :
Nom : Adresse :
De À
Nom : Adresse :
De À
Avez-vous été hospitalisé?
Nom de l’hôpital : Adresse :
De À
Nom de l’hôpital : Adresse :
De À
Votre consentement
Avant que nous puissions traiter votre demande de prestations, vous devez lire cette
convention et apposer votre signature dans l’encadré prévu à cette fin ci-dessous.
Partage de vos renseignements personnels
Nous recueillons, utilisons et divulguons vos renseignements
personnels pour :
• examiner et évaluer votre demande de règlement
• administrer votre demande de règlement et votre régime collectif
• établir un plan de réadaptation pour un éventuel retour au travail
• vérifier l’évaluation de la demande de règlement
• gérer les données internes à des fins d’analyse
La Canada vie pourrait utiliser votre numéro d’assurance sociale pour les besoins de
la déclaration de revenus et comme numéro d’identification, au besoin, aux fins de
l’administration de vos garanties.
Nous pouvons recueillir vos renseignements personnels et les
échanger avec ces personnes ou ces groupes lorsque cela est
nécessaire et pertinent aux fins ci-dessus :
Les prestataires de soins de santé et de soins de réadaptation
Les compagnies d’assurance et de réassurance
Les gestionnaires de régime, les administrateurs des programmes d’État et de tout autre
programme d’avantages sociaux
Votre employeur, votre répondant et votre gestionnaire de régime, pour discuter de la
planification de votre retour au travail
Le service de santé au travail de votre employeur
Votre représentant syndical
Les prestataires de services et d’autres organisations qui collaborent avec nous, ou pour
le compte des autres parties mentionnées ci-dessous. Nous pouvons faire appel à des
prestataires de services à l’extérieur du Canada.
Un vérificateur autorisé par nous, votre employeur, votre répondant de régime ou leur agent
Protection de la
confidentialité de
vos renseignements
personnels
Nous accordons une grande importance à
la confidentialité des renseignements vous
concernant. Nous conservons tous vos
renseignements personnels dans un dossier
confidentiel dans nos bureaux, ou dans les
bureaux d’une organisation qui possède notre
autorisation. Les seules personnes ayant accès à
vos renseignements personnels sont les suivantes :
• les employés de la Canada vie et lespersonnes
autorisées, qui en ont besoin poureffectuer
leur travail et pour traiter votredemande de
règlement
• les personnes à qui vous avez accordé undroit
d’accès
• les personnes autorisées par la loi, tant au
Canada que dans tout autre territoire où
vosrenseignements personnels sont conservés.
Pour obtenir un exemplaire de nos
Normes en matière de protection des
renseignements personnels, visitez le site
canadavie.com ou écrivez au chef de
la conformité de la Canada Vie.
En signant ci-dessous, vous confirmez ce qui suit :
Vous avez lu et compris le contenu de ce formulaire et
vousl’acceptez, et vous nous autorisez à recueillir et à divulguer
vosrenseignements personnels.
Sauf à des fins de vérification, votre autorisation demeureravalide tant
que votre demande de règlement n’aura pas prisfin ou jusqu’à ce que
vous l’annuliez par écrit.
Toutes les déclarations que vous avez faites en ce quiconcerne
votre demande de règlement sont véridiques etcomplètes.
Une photocopie ou une copie électronique de la
présenteautorisation est aussi valide que l’original.
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Le numéro de votre régime collectif Votre nom en caractères d’imprimerie Votre numéro de téléphone
Votre numéro d’identification de la
Canada Vie
Adresse courriel
Si vous désirez que la Canada vie communique
avec vous par courriel sécurisé au sujet de votre
demande de règlement pour invalidité, veuillez
nous fournir votre adresse courriel.
Votre signature Date (jj-mm-aaaa)
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Numéro d’identication de l’employé à la Canada Vie
Le patient doit acquitter tous les frais
demandés pour remplir le présent
formulaire.
Déclaration du médecin traitant – Exonération des primes d’assurance-vie collective
Renseignements sur le participant de régime / l’employé et son consentement : À REMPLIR PAR LE PATIENT
J’autorise mes prestataires de soins de santé ou de soins de réadaptation à divulguer des renseignements à mon égard, y compris les renseignements
médicaux et les rapports de consultation me concernant, à la Canada Vie, dans le cadre des enquêtes sur ma ou mes demandes de règlement et de
l’évaluation de ces dernières, de la gestion de toute protection que je peux détenir auprès de la Canada Vie et de l’administration du régime collectif.
Les renseignements médicaux et sur la santé excluent les résultats de tests génétiques.
Je reconnais que la Canada Vie a besoin de mes renseignements personnels aux fins indiquées ci-dessus. Je reconnais que mon consentement
permet à la Canada Vie de traiter ma ou mes demandes de règlement et que tout refus de consentement de ma part peut entraîner un retard dans le
traitement de ma ou mes demandes de règlement ou leur refus.
Je peux en tout temps révoquer mon consentement par l’envoi d’un avis écrit en ce sens.
Je confirme qu’une photocopie ou une copie électronique de la présente autorisation est aussi valide que l’original.
Déclaration du médecin traitant : À REMPLIR PAR LE MÉDECIN
ARRÊT
Si votre patient est de retour au travail ou le sera dans les quatre semaines suivant la date de son dernier jour de travail,
veuillez remplir la page 1 uniquement et apposer votre signature à la fin du formulaire.
Pour toute absence risquant de durer plus de quatre semaines, veuillez remplir les pages 1 et 2 au complet.
VEUILLEZ REMPLIR AU MIEUX DE VOS CONNAISSANCES
En cas de grossesse Par voie vaginale Césarienne
Maladie professionnelle ou accident de travail Oui Non Accident d’automobile Oui Non
Hospitalisation Votre patient est-il / a-t-il été hospitalisé ou a-t-il subi une chirurgie d’un jour
Si le patient a subi une intervention chirurgicale, veuillez en indiquer la date et en donner une description :
, date prévue ou réelle de l’accouchement
(jj-mm-aaaa)
Dans l’affirmative, date de l’évènement :
(jj-mm-aaaa) Dans l’affirmative, date de l’évènement : (jj-mm-aaaa)
Date de la première consultation avec vous en raison de cette affection : Date du premier jour d’absence en raison de l’affection :
(jj-mm-aaaa) (jj-mm-aaaa)
Date de l’admission (jj-mm-aaaa) : Date du congé (jj-mm-aaaa) : Nom de l’établissement :
Date (jj-mm-aaaa) : Description :
Traitement (médicaments, posologie, physiothérapie, autre) :
Pronostic Veuillez indiquer le pronostic de rétablissement :
Nom du participant de régime / de l’employé Téléphone au domicile Numéro de cellulaire
(Nom de famille, prénom, initiale du second prénom) (y compris l’indicatif régional)
(y compris l’indicatif régional)
Adresse (rue, ville, province, code postal)
Nom de l’employeur Numéro du régime collectif
Taille Poids Date de naissance (jj-mm-aaaa)
Date du dernier jour de travail Date de retour au travail ou date prévue de retour au travail
(jj-mm-aaaa) (jj-mm-aaaa)
Signature du participant de régime / de l’employé Date du consentement (jj-mm-aaaa)
Diagnostic primaire :
Diagnostic secondaire et/ou complications :
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Suite de la Déclaration du médecin traitant – Absence risquant de se prolonger au-delà de quatre semaines
Le patient a-t-il déjà été traité pour cette affection ou pour une affection similaire? Oui Non
Fréquence des consultations : Hebdomadaire Mensuelle Autre
Veuillez joindre une copie de tous les documents pertinents :
résultats d’examen / investigations médicales (si aucun résultat n’est fourni, nous présumerons qu’aucun examen n’a été effectué)
rapports de consultation
ne pas fournir de résultats de tests génétiques
Si aucun rapport de consultation n’est fourni, veuillez indiquer si votre patient a été, ou sera, vu par un spécialiste pour cette affection.
Le patient suit-il le programme de traitement recommandé? Oui
Non
Note à l’intention du médecin :
Les renseignements figurant dans la présente déclaration seront versés dans un dossier d’indemnisation vie, maladie ou invalidité de l’assureur ou du
gestionnaire de régime auquel pourraient avoir accès le patient ou des tiers qui en ont reçu l’autorisation ou qui y sont autorisés par la loi. En fournissant
ces renseignements, je consens à ce que les renseignements figurant dans la présente soient divulgués tels quels.
Timbre du médecin
Dans l’affirmative, à quelle date
(jj-mm-aaaa) : Prestataire des soins :
Décrivez les symptômes du patient, y compris l’historique, la gravité et la fréquence à laquelle ils se manifestent :
Nom du spécialiste : Spécialité : Date de la consultation :
D’après vos constatations et vos observations cliniques, veuillez décrire les capacités cognitives et physiques actuelles de votre patient.
Veuillez nous faire part de toute complication ou de tout autre trouble de santé influant sur la capacité fonctionnelle de votre patient ou la période de
rétablissement prévue.
Pronostic Veuillez indiquer le pronostic de rétablissement (s’il n’est pas déjà indiqué à la page 1)
Médecin traitant (en caractères d’imprimerie) Spécialité
Adresse (rue, ville, province, code postal)
Numéro de téléphone
(y compris l’indicatif régional) Numéro de télécopieur (y compris l’indicatif régional)
Adresse de courriel
Signature Date (jj-mm-aaaa)
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