Fill - Free fillable PLAN DE REMBOURSEMENT DES FRAIS MDICAUX RELEV DES (Great-West Life Insurance for Personal, Group & Benefits in Canada) PDF form

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Numéroderégimecollectif Numérod’identificationduparticipantderégime

Nomduparticipantderégime

Numéroetrue Ville Province Codepostal

Signatureduparticipantderégime

Date

Page 2 au verso

Adresse:

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M6735(GA)(f)-2/20

du Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.

PLAN DE REMBOURSEMENT DES

FRAIS MÉDICAUX – RELEVÉ DES FRAIS

Prestations payables : Soinsmédicaux/Soinsoculaires Soins dentaires Lesdeux

Renseignements importants

Des frais peuvent être remboursés aux termes du Plan de remboursement des frais médicaux :

• s’ilssontadmissiblesenvertudelaLoidel’impôtsurlerevenu (Canada) aux fins du calcul du crédit pour frais médicaux, et

• s’ilsnesontpascouvertsous’ilssontcouvertsenpartieseulementparunautrerégimed’assurancepublicouprivé.

SiLaCompagnied’AssuranceduCanadasurlaVie(CanadaVie) détermine que des frais ne sont pas admissibles, le participant

derégimepeutconsulterunconseillerfiscalprofessionnelindépendantoucommuniqueravecl’AgencedurevenuduCanadaafin

d’obteniruneopinionofficielle.DeplusamplesrenseignementspeuventêtreobtenusenvisitantlesiteWebdel’Agencedurevenu

duCanadaàl’adressewww.arc.gc.caouencommuniquantavecl’AgencedurevenuduCanadapartéléphone.

Instructions à l’égard de la présentation d’une demande de règlement

Veuillezsuivrelesinstructionssuivantes:

1. Remplissez le présent formulaire au complet.

2. Conservez une photocopie du formulaire et des reçus.

3. Agrafez et présentez :

• le formulaire original, et

• toutes les pièces justificatives comme les reçus et les factures, incluant le Détail du règlement de l’autre assu-

reur, le cas échéant.

À noter : Ce formulaire doit être signé par le participant de régime et le titulaire du contrat collectif.

Partie 1 : Renseignements sur le salarié

J’atteste que les renseignements donnés sont à ma connaissance véridiques, corrects et complets. J’atteste que tous les

biens et services mentionnés dans la présente demande de règlement ont été reçus par moi, mon conjoint ou mes personnes

à charge; et que mon conjoint ou mes personnes à charge sont admissibles aux termes de mon régime.

J’atteste que les frais faisant de la présente demande de réglement ont été engagés par moi-méme ou par une personne

pouvant me donner drouit à un crédit d’impôt pour frais médicaux en vertu de la Loi de l’impôt sur le revenu(Canada).

La soumission de demandes de règlement frauduleuses est un acte criminel. La Canada Vie prend au sérieux les cas

présumés de demandes de règlement frauduleuses et elle pourrait les signaler à votre employeur ou au répondant de votre

régime, ainsi qu’à l’organisme d’application de la loi pertinent.

À la Canada Vie, nous reconnaissons et nous respectons l’importance de la vie privée. Les renseignements personnels recueillis

serviront à l’évaluation de la demande de règlement et à l’administration du régime collectif. J’autorise la Canada Vie, tout prestataire de

soins de santé ou de soins dentaires, le gestionnaire du régime, toute autre compagnie d’assurance ou de réassurance, les

administrateurs des programmes d’État ou de tout autre programme d’avantages sociaux, toute organisation ou tout prestataire de

services travaillant avec la Canada Vie, situés au Canada ou à l’étranger, à échanger les renseignements personnels nécessaires aux

ns précitées. Il est entendu que les renseignements personnels peuvent être divulgués aux personnes autorisées en vertu des lois

applicables au Canada ou à l’étranger.

Je consens également à ce que la Canada Vie et ses sociétés afliées utilisent mes renseignements personnels à des ns de gestion et

d’analyse des données internes.

Pour obtenir un exemplaire de nos Normes en matière de protection des renseignements personnels ou si vous avez des questions sur

nos politiques et pratiques en matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux prestataires de services), écrivez

au chef de la conformité de la Canada Vie ou rendez-vous à l’adresse www.canadavie.com.

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Dansl’affirmative,indiquezlenomdumembredelafamilleassuré Liendeparentéaveclesalarié

Nomdel’autreassureur Numérodelapolice

• •

Dansl’affirmative,indiquezlenomdumembredelafamilleassuré

____/___/___

• •

Année Mois Jour

Dansl’affirmative,donnezladateetl’endroitdel’accidentetdécrivezcequis’estproduit.

• •

Nombredereçus Frais

Nomdel’entreprise: [insérezl’appellationlégalecomplètedutitulairedecontratcollectif]

Signature:

Nom :

Titre :

Dansl’affirmativeàl’uneoul’autrequestionci-dessus,etsilepatientestunenfantàcharge,indiquezladatedenaissanceduconjoint

Partie 2 : Renseignements sur la personne à charge

Nom du patient

Liendeparenté

avec le salarié

Date de naissance

Année Mois Jour

Lepatient

habite-t-ilavec

vous?

OUI NON

Étudie-t-il

à temps

plein?

OUINON

Enfant de plus de 18 ans

S’ilestétudiant,

combiend’heures

decoursa-t-ilpar

semaine?

Travaille-

t-il?

OUINON

Combien

d’heurespar

semaine?

Partie 3 : Coordination des prestations

Avez-vousdroitouunmembredevotrefamillea-t-ildroitàdesprestationsd’unautrerégime?

Oui Non

Undesmembresdevotrefamille(àl’exclusiondevous-même)est-ilcouvertàtitredesalariéparleprésentrégime? Oui Non

Letraitementest-ilnécessaireparsuited’unaccident? Oui Non

Unedemandederèglementa-t-elleétéprésentéeàunecommissiondesaccidentsdetravail? Oui Non

Partie 4 : Précisions sur la demande de règlement

Nom du patient Nombre de

reçus

Type de frais

Nature de la maladie

Total des frais

DemandederemboursementdefraisprésentéeàlaGreat-West

Lesremboursementsde10$oumoinsseronttraitéslorsdevotreprochainedemandederèglementetserontinclusdansvotreprochainpaiement.

Partie 5 : Renseignements sur le titulaire du contrat collectif

Jesoussigné,aunomdutitulairedecontratcollectif,demandeparlaprésentequelesfraisindiquésplushautsoientremboursés.

VeuillezenvoyervotreRelevédesfraisduPlanderemboursementdesfraismédicauxauServicedesindemnitésquitraitetoutes

vos demandes de règlement pour soins médicaux et dentaires. Si vous ne connaissez pas le Service des indemnités, veuillez

communiqueraveclegestionnairedevotrerégime.