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M635D(f)-3/20
© La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie. Tous droits réservés. Canada Vie et le symbole social sont des marques de commerce de La Compagnie d’Assurance
du Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.
Relevé des frais médicaux
DIRECTIVES
1. Remplissez au complet les pages 1 et 2 du présent formulaire.
2. Joignez les reçus à l’égard de tous les soins, services fournitures et conservez une copie pour vos
dossiers, car vos reçus originaux ne seront pas retournés.
3. Envoyez la présente demande au Service des indemnités prévu pour votre régime. Voir la PARTIE 10.
Saviez-vous que vous pouvez soumettre la plupart des demandes de
règlement en ligne et recevoir vos paiements plus rapidement grâce au
service de dépôt direct?
Pour obtenir de plus amples renseignements, rendez-vous à l’adresse
suivante http://groupnet.canadavie.com.
LA PRÉSENTE CONSTITUE UNE :
Demande de règlement Plan de traitement/estimation
Toutes les demandes de règlement aux termes du régime collectif sont soumises par le participant du régime. Il se peut que nous échangions des renseignements personnels au sujet
des demandes de règlement avec le participant et avec une personne agissant en son nom aux fins de vérification de l’admissibilité et de gestion des demandes de règlement.
PARTIE 1 – Confirmation, autorisation et signature
J’atteste que les renseignements donnés sont à ma connaissance véridiques, corrects et complets. J’atteste que tous les biens et services mentionnés dans la présente
demande de règlement ont été reçus par moi, mon conjoint ou mes personnes à charge; et que mon conjoint ou mes personnes à charge sont admissibles aux termes de mon
régime.
La soumission de demandes de règlement frauduleuses est un acte criminel. La Canada Vie prend au sérieux les cas présumés de demandes de règlement frauduleuses et
elle pourrait les signaler à votre employeur ou au répondant de votre régime, ainsi qu’à l’organisme d’application de la loi pertinent.
À la Canada Vie, nous reconnaissons et nous respectons l’importance de la vie privée. Les renseignements personnels recueillis serviront à l’évaluation de la demande de
règlement et à l’administration du régime collectif. J’autorise la Canada Vie, tout prestataire de soins de santé ou de soins dentaires, le gestionnaire du régime, toute autre
compagnie d’assurance ou de réassurance, les administrateurs des programmes d’État ou de tout autre programme d’avantages sociaux, toute organisation ou tout prestataire
de services travaillant avec la Canada Vie, situés au Canada ou à l’étranger, à échanger les renseignements personnels nécessaires aux fi ns précitées. Il est entendu que les
renseignements personnels peuvent être divulgués aux personnes autorisées en vertu des lois applicables au Canada ou à l’étranger.
Je consens également à ce que la Canada Vie et ses sociétés affiliées utilisent mes renseignements personnels à des fins de gestion et d’analyse des données internes.
Pour obtenir un exemplaire de nos Normes en matière de protection des renseignements personnels ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques en matière
de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux prestataires de services), écrivez au chef de la conformité de la Canada Vie ou rendez-vous à l’adresse
www.canadavie.com.
PARTIE 2 – Renseignements sur le participant de régime Vous devez remplir cette section au complet. Si vous n’êtes pas certain du nom ou du numéro de votre
régime, ou encore de votre numéro d’identification de participant, veuillez communiquer avec votre gestionnaire de régime.
Nom du participant
Adresse du participant
Langue de correspondance :
Français Anglais
PARTIE 3 – Coordination des prestations Remplissez cette partie pour indiquer si vous ou un membre de votre famille avez droit à des prestations aux termes de tout
autre régime.
1. Avez-vous droit ou un membre de votre famille a-t-il droit à des prestations aux termes d’un autre régime collectif pour les frais présentés au titre de la demande de
règlement? Oui Non
2. À qui appartient l’autre assurance? Moi-même Conjoint Enfant
4. Est-ce que l’autre assurance est également souscrite auprès de la Canada Vie? Oui Non*
* Si l’autre assurance n’est pas souscrite auprès de la Canada Vie et que vous avez soumis les frais à votre autre assureur, veuillez annexer à la présente le détail du règlement
fourni par l’autre assureur. Un détail du règlement est requis même si l’autre assureur n’a pas versé de prestations.
5. Le traitement est-il nécessaire par suite d’un accident? Oui Non
Dans l’affirmative, de quel type d’accident s’agit-il? Accident de véhicule motorisé Autre, veuillez expliquer.
6.
Une demande de règlement a-t-elle été présentée à la CSST? Oui Non
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Dans l’affirmative, veuillez répondre aux questions ci-dessous.
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Prénom Nom de famille
3. Si le patient est un enfant à charge, indiquez la date de naissance du conjoint :
Jour Mois
Dans l’affirmative, veuillez indiquer ce qui suit : Numéro du régime de la Canada Vie Numéro d’identification
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Nom du régime
Numéro du régime Numéro d’identifi cation du participant
Prénom Nom de famille
Numéro et rue Numéro et rue Ville Ville ProProvince vince Code postal
Date de naissance :
Jour Mois Année
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Page 1 de 2 PRIÈRE DE REMPLIR LA PAGE 2 DU RELEVÉ
–
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Jour Mois Année
Signature du participant de régime X
Date :
